Узкий таз при родах: признаки, степени, чем грозит

Узкий таз при беременности – что это?

Узким считается таз, когда его размеры препятствуют нормальным родам. Это наиболее частая причина нарушения нормального течения родов.
Плод во время родов преодолевает на своем пути препятствие – родовой канал, костную основу которого составляет малый таз. До ХVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий, впервые описавший таз, установил, что кости таза соединены неподвижно. Полость малого таза имеет вид цилиндра, несколько выгнутого назад за счет того, что задняя стенка, образованная крестцом и копчиком, длиннее передней, образованной лобковым симфизом.

Несмотря на значительное снижение в последнее время частоты грубо деформированных тазов и резких степеней их сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности в связи с процессом акселерации, увеличением массы тела новорожденных.

Узкий таз

Об узком тазе (УТ) можно вести речь, если хотя бы один из вышеперечисленных параметров является на 1,5 – 2 см ниже нормы. Но далеко не всегда это является патологией и иногда объясняется анатомическими особенностями. Так, даже если параметры меньше нормы, но пропорциональны и симметричны, то при небольшом размере ребенка естественное родоразрешение вполне имеет место быть. Среди патологических причин развития УТ можно назвать:

рахит;
полиомиелит;
травмы и переломы тазовых костей;
врожденные патологии;
тазовые опухоли;
различные деформации позвоночника;
вывихи тазобедренных суставов в прошлом;
чрезмерно быстрый рост во время полового созревания при недостаточном количестве андрогенов и т. д.

Различают такие разновидности УТ в гинекологии:

плоский;
поперечносуженый;
плоскорахитический;
общеравномерносуженый;
кососуженный;
посттравматический.

Женщины с УТ подлежат особому контролю со стороны врача-гинеколога и, как правило, за несколько недель до предполагаемой даты родов ложатся в роддом для более тщательной диагностики и принятия решения о процессе родов.

Последствия узкого таза

В процессе родовой деятельности УТ может спровоцировать такие осложнения:

для плода: повреждение костей черепа, —гипоксия—, нарушение мозгового кровообращения, перелом ключицы, гибель;
для матери: разрыв матки, кровотечение, разрыв тазовых связок, слабая родовая деятельность.

Причины сужения малого таза

Основная часть женщин, которым был поставлен диагноз «узкий таз», уверена в том, что этот дефект анатомии не что иное как врожденная аномалия. Однако статистика свидетельствует о том, что практически у 90 % рожениц сужение тазовых размеров произошло в силу определенных факторов, оказывающих влияние в течение жизни.

Причинами анатомического тазового сужения считают:

перенесенный рахит (нарушение в строении опорно-двигательного аппарата из-за дефицита витамина Д);
чрезмерные физические нагрузки и отсутствие сбалансированного питания в детском возрасте;
наличие в анамнезе травм костных элементов малого таза (нарушение целостности костей может привести к их деформации и укорочению);
новообразования малого таза (они могут привести как к деформации кости, так и механическому сужению входа в малый таз);
гиперандрогению (в этом случае скелет формируется по мужскому типу);
акселерацию в подростковом возрасте (ускорение роста и развития ребенка или подростка в сравнении с предыдущими поколениями);
тяжелые психоэмоциональные нагрузки – могут спровоцировать развитие «компенсаторной гиперфункции организма», вследствие которой может сформироваться поперечное сужение;
половой или общефизиологический инфантилизм (отставание в развитии);
детский церебральный паралич;
полиомиелит;
родовые травмы;
занятия профессиональным спортом в подростковом периоде;
нарушения обмена веществ;
вывих тазобедренного сустава в анамнезе;
перенесенные ранее воспалительные процессы костной ткани элементов малого таза, такие как туберкулез, остеомиелит и др.;
искривление позвоночника.

В качестве провоцирующих факторов для нарушения формирования правильной формы малого таза могут выступать следующие патологии:

нарушения менструального цикла или позднее наступление менструаций;
гормональный дисбаланс;
частые ОРВИ.

Причины клинического сужения малого таза:

крупный плод;
истинное перенашивание (рождение ребенка по истечении 40 недель гестации не происходит, плод продолжает расти, плацента стареет, а количество околоплодных вод уменьшается. Главное – череп плода костенеет, что может стать препятствием к естественному родоразрешению);
неправильное положение плода (ось плода не соответствует продольной оси матки);
асинклитизм (неправильное положение головки плода по отношению ко входу в малый таз);
опухоли матки или придатков;
гидроцефалия плода (водянка головного мозга. Ребенок с таким диагнозом имеет аномально большой размер головы, что является серьезным препятствием для его безопасного прохождения через родовые пути);
атрезия (сращение) стенок влагалища;
тазовое предлежание плода (ко входу в малый таз повернута тазовая часть плода. В норме предлежание должно быть головным).

Факт. Не так давно узкий таз считался скорее анатомическим дефектом роженицы. В наше время участились случаи функциональной диспропорции размера тазового кольца беременной и величины плода. Причина этому явлению – рождение большого количества крупных детей.

Более половины всех беременностей, осложненных клиническим сужением, завершаются оперативным родоразрешением.

Узкий таз

Как определить узкий таз у беременной?

Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.

Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент — тазомер. Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.

Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).

Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области. Ямки над копчиком и по бокам являются его углами

Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный — 10 см. Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.

Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:

расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение — больше 28 см;
расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра — больше 25 см;
расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение — 30 см;
расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра — больше 20 см;
расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.

Некоторые женщины имеют массивные кости. Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений. Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева — измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см. Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.

Оценка размеров узкого таза может быть произведена также во время ультразвукового обследования (УЗИ). В очень редких случаях производится рентгенопельвиометрия. Данное исследование нежелательно для плода.

Врач назначает его только при наличии строгих показаний, к которым можно отнести следующие:

возраст беременной женщины от 30 лет (при условии, что беременность у нее первая);
высокий риск перинатальной патологии:
неблагоприятный исход родов в прошлом (мертворождение, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, слабость родовой деятельности);
эндокринная патология (аденома гипофиза, гиперпролактинемия, гиперандрогения);
невынашивание и бесплодие в анамнезе;
сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
подозрения на анатомические изменения таза — перенесенные полиомиелит и рахит, врожденные вывихи тазобедренных суставов, сужение наружных размеров таза, наличие травматических повреждений в анамнезе;
подозрение на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины.

Рентгенопельвиометрию проводят, используя малодозную цифровую рентгенографическую установку.

Все вышеизложенное имеет отношение к диагностированию анатомически узкого таза. Как же врач выявляет клиническую разновидность? Данный диагноз ставится специалистом во время родов.

Акушер может заметить, что головка ребеночка не опускается в полость малого таза, несмотря на то что схватки сильные, родовая деятельность хорошая и открытие шейки матки полное.

Врачи знают конкретные признаки, помогающие выявить отсутствие продвижения головки плода. При диагностировании клинической разновидности узкого таза проводят экстренное кесарево сечение.

Причины, по которым уменьшаются относительно или абсолютно размеры таза

Причины образования анатомически узкого таза отличаются от причин клинически узкого таза. К анатомическому сужению таза приводят следующие причинные факторы:

— дефицит питания в детском возрасте;

— акселерация;

— перенесенный рахит;

— травматическое повреждение костей таза и нижней конечности с нарушением строения тазового кольца;

— костные опухоли и разрастания;

— частые инфекционно-воспалительные заболевания в детском возрасте;

— дисгормогальные нарушения, которые характеризуются состоянием гиперандрогении;

— ношение узких джинсов в перид полового развития девочки;

— тяжелые физические нагрузки при формировании костной системы, в том числе усиленные спортивные тренировки(например, плавание) и т.д.

Причинами формирования клинического несоответствия в родах являются следующие фаткоры:

— крупный плод (более 4 000 г);

— гигантский плод (более 5 000 г);

— анатомически узкий таз;

— различные образования в малом тазу (миома матки, киста яичников);

— переношенная беременность, когда резко снижена конфигурационная способность головки;

— предлежания плода разгибательные (когда головка во входе малого таза вставляется в состоянии разгибания);

— аномалии развития плода (гидроцефалия и др.), при которых увеличены размеры головки и т.д.

Классификация анатомически узкого таза

В диагностическом аспекте очень важно пользоваться классификацией тазов, имеющих анатомическое сужение, которая также определяет в последующем и тактику родоразрешения. Чтобы определить, какой таз считается узким, в настоящее время в современном акушерстве используются два вида классификации — это классификация, учитывающая форму сужения, и классификация, которая определяет выраженность сужения (размер истинной конъюгаты)

На ранних сроках беременности акушеры-гинекологи для определения возможной узости таза могут замерить дополнительно индекс Соловьева.

По форме сужения выделяют две большие группы тазов — это часто встречающиеся формы сужения и редко встречающиеся. К часто врстечающимся относят:

— поперечносуженный таз;

— общеравномерносуженный;

— плоский (простой и плоскорахитический);

— таз, в котором уменьшен прямой размер широкой части.

Виды таза с уменьшенными размерами, которые встречаются редко, представлены следующими категориями:

— кососмещенный таз (при укорочении нижней конечности она вдавливает здоровую половину таза в его полость);

— кососуженный таз;

— таз, суженный опухолями и экзостозами (из-за переломов таза);

— спондилолистетический (когда пятый поясничный позвонок соскальзывает с мыса и глубоко вдается во вход малого таза, что резко нарушает процесс вставления головки);

— остеомалятичекий таз (кости таза становятся «мягкими»);

— кифотический.

Выраженность сужения таза определяет прогноз течения родов в отличие от формы сужения, которая определяет характерные особенности биомеханизма родов. По степени сужения выделяют четыре типа:

— первая степень — истинная конъюгата менее 11 см, но более 9см;

— вторая степень — 9 см- 7,5 см;

— третья степень — 7,5 см- 6,5 см;

— четвертая степень — 6,5 см и меньше.

Таким образом, степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты, которую определяют одновременно несколькими способами. Об этом речь пойдет ниже.

Классификация узких тазов, имеющих несоответствие в родах

Классификация клинически узкого таза определяет прогноз родов и возможность их прохождения через родовые пути самостоятельно. Согласно этой классификации выделяют:

— первая степень несоответствия, то есть относительное несоответствие;

— вторая степень, значительное несоответствие;

— третья степень, абсолютное несоответствие.

Определение этих степеней происходит в процессе родового акта по совокупности признаков:

— особенности вставления головки;

— наличие или отсутствие постпательного движения головки;

— признакам несоответствия (признак Вастена, Цангемейстера, Мюллера-Гиллиса);

— конфигурационной особенностью головки.

Измерение таза во время беременности

При постановке женщины на учёт по беременности, а также при поступлении в роддом, врач проводит детальный осмотр и измерение таза

Обращают внимание на форму таза, симметричность расположения анатомических ориентиров (передневерхние и задневерхние ости и гребни подвздошных костей) и крестцовый ромб (ромб Михаэлиса)

Ромб Михаэлиса представляет собой площадку, расположенную на задней поверхности крестца. Верхний угол находится в углублении между остистым отросткам 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, а нижний – верхушке крестца. В норме ромб симметричен, а при различных вариантах узкого таза изменяется его форма и размеры поперечного и вертикального диаметров.

Для прогнозирования характера родов наибольшее значение имеет изучение размеров малого таза. Однако, большинство внутренних размеров не доступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры и по ним судят о величине и форме малого таза. Чтобы получить представления о толщине костей женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). В среднем он равен 14 см, если значение больше, то можно предположить, что кости таза более массивные, а размер его полостей меньше, чем можно было предположить по данным наружного измерения таза.

Для измерения таза используют специальный инструмент – тазомер. Он имеет форму циркуля со шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. Во время измерения женщина лежит на кушетке с обнажённым животом. Обычно измеряют четыре размера таза:

Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (наиболее выступающие точки на передней поверхности таза). В норме составляет 25 – 26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей, в среднем 28 – 29 см.
Distantia trohanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, этот размер равен 31 – 32 см.

Важно Важное значение имеет соотношение между тремя этими размерами. В норме разница между ними равна 3 см, а уменьшение этого значения указывает на сужение таза

Conjgata externa, наружная конъюгата, прямой размер таза – расстояние между верхним краем лобкового сочленения и верхним углом крестцового ромба, в норме равна 20 21см. По размеру наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты, которая характеризует прямой размер плоскости входа в малый таз, в норме она равна 10 – 11см. При изменениях этого размера может наблюдаться неправильное вставление головки в полость малого таза и, как следствие осложнённое течение родов. Определить размер истинной конъюгаты можно и при влагалищном исследовании женщины путём измерения диагональной конъюгаты, но чаще всего при нормальном размере таза мыс крестца не достижим.

Если при осмотре возникают подозрения на возможное сужение выхода таза, то врач измеряет ещё и размеры данной плоскости:

Прямой размер – расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика, из полученного значения необходимо вычесть 1.5см (примерная толщина тканей) и полученный результат в среднем равен 9.5 см.
Поперечный размер – расстояние между седалищными буграми, в норме он равен 11см.

При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают между собой парные расстояния для выявления асимметрии.

Иногда для определения истинной конъюгаты таза, места расположения головки плода, особенностей её вставления применяют ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.

По строгим показаниям при необходимости получить дополнительную информацию о состоянии костей таза, их сочленений, наличии деформаций, проводят рентгенологическое исследование таза.

Во время родов в процессе продвижения по родовому каналу ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. По расположению швов на головке плода и костным ориентирам таза женщины, врач определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать различные нарушения и вовремя изменить тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза женщины (клинически узкий таз), она не фиксируется в плоскости входа в малый таз и схватки и потуги оказываются не эффективными. И для благоприятного исхода родов для матери и ребёнка необходимо проведение операции Кесарево сечение.

Способы диагностики узкого таза

Беременность желательно планировать, чтобы еще до ее наступления узнать об имеющихся проблемах заранее. Для этого необходимо пройти обследования как у гинеколога, так и у других узких специалистов.

Начинать диагностику на предмет определения параметров таза нужно со сбора анамнеза. В процессе его составления учитываются возраст и развитие будущей роженицы, травмы, соматические и инфекционные болезни (особенно заболеваний ортопедического характера), наличие перенесенного костного туберкулеза, рахита, особенности анатомии, проводится расшифровка анализов.

Помимо общего, собирается акушерский анамнез: наличие трудных родов у самой женщины, а также у родственниц по женской линии, раннее или позднее начало менструального цикла и его особенности, проведение в прошлом кесарева сечения и прочие факторы. Учитываются внешние особенности женщины, ее рост, наличие хромоты, искривления поясничного отдела позвоночника и т. д.

Внешний вид тела и измерение окружности бедер не позволят определить наличие узкого таза, так как обилие мышечной и жировой ткани искажают его истинные размеры. Для точного установления анатомического сужения проводят такие исследования:

УЗИ тазовой полости.
Рентгенография. Проводить необходимо на стадии планирования ребенка. Проведение во время беременности запрещено, но по показаниям, в очень редких случаях, проводится не ранее 38-й недели беременности. В этот период ребенок полностью сформирован, поэтому небольшая доза радиации не так страшна, как возможные осложнения во время родов.
Измерение тазомером для определения степени сужения таза. Диагноз «узкий таз» при беременности ставится в случаях, когда истинная конъюгата меньше 11 см, диаметр таза и широкая его часть меньше 12,5 см.

Способ родоразрешения выбирают после проверки признака Вастена (проводится после отхождения вод). Для этого роженица ровно ложится, выпрямив ноги, а врач проводит рукой от лобка к животу. Если ладонь наткнется на возвышение, значит, головка малыша не может войти в родовые пути. При положительном симптоме Вастена показано экстренное кесарево сечение.

Вопрос-ответ:

Какие симптомы свидетельствуют о наличии легкой степени клинически узкого таза?

У больных людей, имеющих легкую степень клинически узкого таза, могут наблюдаться следующие симптомы: жжение во время мочеиспускания, затруднение мочеиспускания, увеличение частоты мочеиспускания, боли в области нижнего брюшка или лобка, шум в ушах, боли в спине и ногах, проблемы с беременностью, задержка мочи, опускание внутренних половых органов, проблемы с половой жизнью.

Каковы причины клинически узкого таза?

Клинически узкий таз может быть обусловлен различными причинами — такими как наследственность, заболевания, травмы, хронические заболевания мочевыделительной системы, инфекции. Также, клинически узкий таз может быть следствием каких-либо других физических отклонений, например, сколиоза, плоскостопия, деформации грудной клетки.

Может ли клинически узкий таз вызывать неприятные ощущения во время беременности?

Да, клинически узкий таз может вызывать неприятные ощущения во время беременности, такие как боли в области лобка или шишковидного отростка. Также может наблюдаться затруднение при родах, низкая плодовая вода, переношенная беременность

Поэтому к женщинам с клинически узким тазом следует проявлять повышенное внимание в период беременности

Какой диагноз ставит врач при клинически узком тазе?

Диагноз клинически узкого таза ставится врачом, основываясь на симптомах, данных лабораторных и инструментальных исследований. Кроме того, используются различные методики для измерения размеров таза. Если подтверждается наличие узкого таза, то планируются дальнейшие методы лечения, в зависимости от степени его выраженности.

Каковы методы лечения легкой степени клинически узкого таза?

Если у пациента диагностируется легкая степень клинически узкого таза, то, как правило, планируется наблюдение. У пациента может назначаться специальная гимнастика и массаж, ухудшение симптомов, которых — повод для более серьезных вмешательств в назначение лечения. В некоторых случаях может требоваться оперативное вмешательство. Решение о методах лечения принимается врачом на основе диагностических данных и степени выраженности клинически узкого таза.

Могут ли мужчины страдать от клинически узкого таза?

Да, клинически узкий таз может встречаться у мужчин, но гораздо реже, чем у женщин. Заболевание может приводить к различным генитальным проблемам, таким как нарушение мочеиспускания, боли при эякуляции, инфекции мочевыводящих путей. Поэтому в случае возникновения симптомов, необходимо обращаться к врачу для диагностики и лечения.

Можно ли вылечить клинически узкий таз?

Клинически узкий таз нельзя полностью вылечить. Однако, при правильном и своевременном лечении, можно достичь улучшения состояния и снижения негативных симптомов заболевания. Лечение может включать в себя использование медикаментозных препаратов, гимнастику, массаж, при необходимости — оперативное вмешательство.

Какая роль играет правильное питание в лечении клинически узкого таза?

Правильное питание играет важную роль в лечении клинически узкого таза. Рацион должен быть сбалансированным и содержать достаточное количество витаминов и минералов, которые необходимы для поддержания здоровья

Также важно контролировать количество потребляемых жиров и углеводов, поскольку избыточный вес может ухудшить состояние заболевания. Поэтому питание — это важный аспект лечения клинически узкого таза, который должен учитываться в общей схеме лечения

Какие меры профилактики можно принимать, чтобы предотвратить клинически узкий таз?

Профилактические меры, направленные на предотвращение клинически узкого таза, могут включать в себя занятия специальной гимнастикой и массажем, соблюдение правильного рациона питания, контроль массы тела, выявление и своевременное лечение хронических и инфекционных заболеваний мочевых путей. В случае наличия наследственной предрасположенности, заболевание может быть выявлено в ранние сроки и предотвращено на ранней стадии развития.