Лабораторные исследования:
-
Клинический
анализ крови.
Назначаем для
выявления в
крови признаков
острого воспаления:
выраженного
лейкоцитоза
с преобладанием
в лейкоцитарной
формуле нейтрофилов,
в том числе
юных форм,
повышенного
СОЭ. -
Биохимический
анализ крови.
В нем нас интересуют
показатели
количества
общего белка,
белковых фракций,
активности
аминотрансфераз
(они могут
изменяться
под действием
интоксикации).
Так как больная
перенесла
гепатит обязателен
показатель
билирубина. -
Анализ
мочи. Назначаем
для оценки
дезинтоксикационной
функции почек. -
Микроскопическое
исследование
мокроты и посев
мокроты. Назначаем
для установления
этиологии
заболевания
и определения
чувствительности
микрофлоры
к антибиотикам.
Механизмы и причины образования плеврального выпота
Плевра представляет собой очень тонкую пленку и в то же время важный гистогематический барьер, посредством которого осуществляется контроль над качественным составом и количеством внутриплевральной жидкости. Выделяют висцеральную плевру, покрывающую легкие, междолевые промежутки, и париетальную, выстилающую поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму. Между этими листками остается незначительная по ширине полость, называемая плевральной.
В ней в норме постоянно присутствует несколько миллилитров жидкости. Она продуцируется капиллярами, питающимися от межреберных артерий, и необходима для облегчения трения париетального и висцерального листков при осуществлении дыхательных движений. При этом образующийся секрет постоянно отводится из плевральной полости посредством капилляров и лимфатических сосудов.
Поэтому процесс накопления жидкости в плевральной полости может осуществляться путем задействования таких механизмов:
- воспаление;
- нарушение лимфо и кровообращения;
- снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови;
- поражение плевры опухолью;
- нарушение целостности париетальной или висцеральной плевры новообразованием, инородным телом, костью и т. д.
В зависимости от механизма образования плевральный выпот может быть экссудатом или транссудатом, отличающимся качественным составом. Последний образуется при нарушениях соотношения между гидростатическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови. Поэтому образование транссудата в основном характерно для сердечной недостаточности. Реже он становится следствием развития нефротического синдрома, цирроза печени, микседемы, проведения перитонеального диализа.
В остальных случаях образуется экссудат, который характерен для воспалительных процессов. Чаще всего он становится следствием развития:
- пневмонии (воспаления легких);
- туберкулеза;
- эмболии легочной артерии;
- злокачественной опухоли в легком, органах средостения, лимфомы, мезотелиомы, синдрома Мейгса или метастазов новообразований другой локализации (молочных желез, яичников, толстой кишки, поджелудочной железы, толстой кишки);
- поддиафрагмального абсцесса;
- вирусных инфекций, включая ВИЧ;
- грибковых поражений;
- коллагенозов, асбестоза;
- панкреатита;
- синдрома Дреслера;
- употребления определенных лекарственных средств (нитрофурантоина, метронидазола, бромокриптина, метотрексата, фенитоина, амиодарона) и пр.
Таким образом, поражение плевры в преимущественном большинстве случаев имеет вторичный генез, т. е. возникает на фоне развития других заболеваний и утяжеляет их течение. Выделяют около 80 различных болезней, способных сопровождаться экссудативным плевритом.
Симптоматика заболевания
Симптомы экссудативного плеврита зависят от объема, характера и интенсивности скопления жидкости:
Боли в грудной клетке На раннем этапе, когда жидкость только начинает накапливаться, пациента мучают нарастающие болевые ощущения в груди. С развитием болезни листки плевры начинают отделяться друг от друга, что снижает возбуждение межреберных нервных волокон и облегчает боль.
Болевой синдром сменяют другие симптомы: чувство тяжести в пораженной стороне грудной клетки, рефлекторный кашель и одышка, которая вынуждает больного принимать позицию на больном боку.
Кашель и одышка Эти симптомы зависят от объема скопившегося выпота, нарушения вентиляции больного легкого вследствие давления и смещения органов средостенья. Кашель на начальной стадии имеет сухой характер, с прогрессированием болезни становится влажным.
Симптомы дыхательной недостаточности Характеризуются бледными или синюшными кожными покровами, появлением цианоза и акроцианоза. Если жидкость скопилась не только в плевральной области, но и в средостении, наблюдаются отеки на шее и лице, набухание вен, а также изменение голоса.
Другие признаки
Тахикардия, снижение артериального давления.
Выпуклость грудной клетки в области скопившегося экссудата.
Вспомогательные симптомы: фебрильная температура, потливость, сонливость.
Лихорадка, озноб, признаки интоксикации, головные боли, снижение аппетита.
Перечисленные симптомы могут возникать при инфекционной форме выпотного плеврита.
Эмпиема плевры. Развивается при нагноении скопившегося экссудата.
Осмотр грудной клетки, как правило, определяет поверхностное частое дыхание, асимметричность грудной клетки, отставание больной стороны в процессе дыхательных движений.
Пальпация доставляет больному болезненные ощущения, отмечаются ослабленные голосовые звуки на пораженной половине грудной клетки.
Существует три фазы течения болезни:
Виды
Плевриты классифицируют по целому ряду признаков. В зависимости от причины развития различают инфекционные и неинфекционные или асептические формы. Первые становятся причиной поражения плевральных листков пневмококками, стрептококками, стафилококками, микобактериями туберкулеза, грибами, паразитами и т. д., которые проникают в них с током крови или из близкорасположенных очагов поражения.
Неинфекционные плевриты становятся следствием:
- образования злокачественных новообразований;
- диффузных заболеваний соединительной ткани, к числу которых относятся полиомиозиты, системная красная волчанка и другие системные васкулиты;
- травматических повреждений грудной клетки (переломов ребер, закрытых травм груди, лучевой терапии);
- острого панкреатита;
- хронической печеночной или почечной недостаточности;
- инфаркта миокарда;
- аллергических заболеваний.
Предшествует развитию экссудативного плеврита сухой или фибринозной плеврит. При нем наблюдается образование на поверхности плевральных листков фиброзных наложений, спаек. Но при отсутствии лечения происходит постепенное накопление плеврального выпота, т. е. переход заболевания в экссудативную форму. Этот процесс может быть растянут во времени или же протекать очень быстро. На основании этого выделяют острое, подострое или хроническое течение плеврита.
При адекватном ситуации лечении выпотная форма переходит в фибринозную и заканчивается выздоровлением. Таким образом, плеврит сухой и экссудативный способны переходить друг в друга. Как правило, рассасывание экссудата занимает не более 1—1,5 месяцев. При превышении этого срока резко увеличивается риск образования спаек, что отрицательно сказывается на состоянии плевральной полости, так как приводит к ее ограниченному или полному зарастанию.
В зависимости от характера выпота экссудативный плеврит бывает:
- серозными или серозно-фибринозным – сопровождает туберкулез, канцероматоз, саркоидоз легких, парапневмотический плеврит, злокачественную лимфому, поражение внутригрудных лимфоузлов, ТЭЛА;
- гнойным или гнилостным – выделяют в отдельное заболевание – эмпиему плевры, чаще всего становящуюся осложнением пневмонии, травм, хирургических вмешательств на органах грудной полости;
- геморрагическим – характерен для канцероматоза плевры, инфаркта легких, травматических повреждений, мезотелиомы плевры;
- эозинофильным – сопровождает аллергический альвеолит, лекарственную аллергию;
- холестериновым – сопровождает патологические процессы, приведшие к разрыву лимфатических сосудов в грудной клетке;
- хилезным;
- смешанным.
На основании распространенности патологического процесса разделяют осумкованную или ограниченную форму заболевания и диффузную или распространенную. Первая отличается более благоприятным прогнозом, так как поражается только ограниченный участок плевры. В зависимости от того, где локализован патологический процесс, различают такие виды осумкованного плеврита, как:
- верхушечный;
- пристеночный;
- костодиафрагмальный;
- диафрагмальный;
- парамедиастенальный;
- междольный.
Диагностика
Диагностика и лечение экссудативного плеврита – задача врача-пульмонолога
При осмотре больного доктор обращает внимание на состояние грудной клетки. Признаками экссудативного плеврита выступает ее асимметричное положение за счет увеличения пораженной части плевральной полости
Также наблюдается сглаженность межреберных промежутков со стороны накопления выпота, отставание больной части груди при дыхании. Обращает на себя внимание участие вспомогательной мускулатуры при дыхании и раздувание крыльев носа, цианоз. При этом вдохи частые и поверхностные.
С помощью метода пальпации врач определяет наличие болезненности грудной клетки, повышение сопротивляемости межреберных промежутков и трение плевры в области верхней границы экссудата. Далее путем перкуссии и аускультации специалист оценивает присутствие посторонних шумов, притупления характерных звуков и т. д. Также измеряется артериальное давление, которое при экссудативном плеврите может подниматься до достаточно высоких значений, оценивается сердечный ритм.
Окончательный диагноз экссудативный плеврит выставляется на основании результатов инструментальных и лабораторных методов. Всем пациентам назначается общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.
Обязательно проводится рентгенологическое исследование, выполняемое в 2-х проекциях. О наличии воспалительного поражения плевры говорит выраженное затемнение с нарушенной верхней границей и смещение средостения в здоровую сторону. В спорных случаях, а также при невозможности точно установить причину развития плеврита, назначают КТ. При незначительном объеме жидкости в плевральной полости показано проведение УЗИ.
Для установления типа выпота проводится плевральная пункция. Это инвазивная процедура, подразумевающая аспирацию жидкости из полости между плевральными листками с целью ее исследования. При этом пункции так же носят лечебную функцию и способствуют улучшению состояния больного. При диагностике оценивают физико-химические, макро- и микроскопические признаки полученного образца, а также проводят микробиологическое и бактериологическое исследование. В результате в большинстве случаев удается точно дифференцировать экссудат и транссудат, определить причину или возбудителя инфекционного экссудативного плеврита и его чувствительности к различным препаратам.
В некоторых случаях требуется проведение диагностической торакоскопии. Это так же инвазивная процедура, осуществляющаяся при помощи специального эндоскопического оборудования. Она дает возможность полностью исследовать плевральную полость на предмет патологических изменений и при необходимости произвести биопсию подозрительных участков. С помощью диагностической торакоскопии удается верифицировать диагноз в 92—99% случаев. Полученные при биопсии образцы направляются на цитологическое и гистологическое исследование, что уточняет причину экссудативного плеврита.
Профилактика и прогноз
Профилактические мероприятия при данном заболевании, т.к. оно вторично – своевременное лечение первопричины. Профилактикой посттравматического плеврита является соблюдение правил ОБЖ.
Чтобы не допустить постпневматического плеврита рекомендуется укреплять организм, закаляться, полноценно питаться. Это будет способствовать тому, что простудные заболевания не будут осложняться бронхитами и пневмониями, а последние будут легче поддаваться лечению и не переходить в плеврит.
Прогноз при экссудативном плеврите благоприятный. Исключения могут составлять гнойные и гнилостные процессы или скопления экссудата на фоне онкологических заболеваний.
ОБЩИЙ ОСМОТР
- Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
- Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
- Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
- Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.
Плеврит причины
Возбудителями инфекционного плеврита могут быть различные типы микроорганизмов (вирусы, анаэробы, грибки, грамотрицательные и грамположительные бактерии, легионеллы, туберкулезная микобактерия и другие).
Инфекционные плевриты представляют собой осложнения заболеваний легких воспалительной природы, к которым относятся – пневмонии, абсцессы легких, туберкулез легких.
Часто плеврит возникает в результате грибкового поражения легких при актиномикозе, бластомикозе, кокцидиоидозе.
Плеврит инфекционно-воспалительной природы чаще всего возникает в результате попадания патогенных микроорганизмов из инфицированных участков легких в плевральную полость при наличии очагов пневмонии или легочного абсцесса. Также возможен гематогенный путь заноса инфекции в плевральную полость при септическом поражении. Во время открытых полостных оперативных вмешательствах создаются условия для прямого инфицирования плевры микроорганизмами из внешней среды.
Практически в 100% случаев инфекционные плевриты возникают в случае имеющегося инфекционно-аллергического процесса, то есть при первичном попадании патогенных бактерий на плевральные оболочки запускается механизм первичной сенсибилизации, который проявляется цепочкой химических реакций с образованием биологически активных веществ (серотонин, гистамин). Данные биологически активные вещества вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки на микроциркуляторном уровне, в результате чего запускается механизм образования экссудата, который является главным субстратом плеврита.
Основными причинами возникновения асептического плеврита являются:
— онкологические заболевания органов грудной полости (центральный и периферический рак легкого, мезотелиома плевры, метастатическое поражение легких). Воспаление плевры возникает в результате непосредственного разрушения легочной ткани, а также вследствие нарушения лимфооттока
— травматическое и хирургическое повреждение легких, при котором воспаление плевры обусловлено скоплением крови в плевральной полости
— диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит) сопровождаются системным поражением сосудистого русла на микроциркуляторном уровне с последующим формированием экссудата в плевральной полости
— тромбоэмболия легочной артерии всегда заканчивается развитием инфаркт-пневмонии вследствие массивных перфузионных расстройств, что создает условия для образования плеврального выпота
— панкреатит, при котором плеврит обусловлен раздражающим действием ферментов поджелудочной железы на плевру
— ревматическая болезнь
— медикаментозное отравление (передозировка или длительный прием иммунодепрессантов, антибактериальных средств)
— гиподинамия и недостаточное питание
Гнойный плеврит развивается на фоне деструктивного поражения легочной ткани, а также при открытых повреждениях органов грудной полости.
Плеврит симптомы
В клинической картине любого плеврита выделяют три основных симптомокомплекса: синдром сухого, экссудативного и гнойного плеврита.
Сухой плеврит проявляется в постоянных неприятных ощущениях в области грудной клетки, болью при дыхательных движениях, иррадиирущую в шею, верхние конечности и верхнюю половину брюшной полости. Для купирования болезненных ощущений больной занимает вынужденное положение «лежа на боку». Дыхание становится поверхностным и учащенным, а при одностороннем плеврите ассиметричным. Уже при первичном осмотре пациента опытный врач может предположить сухой плеврит благодаря наличию патогномоничного аускультативного феномена под названием «шум трения плевры».
Выпотной плеврит характеризуется уменьшением болевого синдрома и выходом на первый план симптомов дыхательной недостаточности – нарастающая одышка, учащение сердцебиения, акроцианоз, пульсация вен шеи, кашель без отхождения мокроты. Пораженная сторона грудной клетки не только не участвует в акте дыхания, но и отмечается некоторое выпячивание межреберных промежутков.
Если объем выпота составляет более 300 мл, то можно определить признак наличия жидкости в плевральной полости в виде тупого перкуторного звука над местом предполагаемого накопления экссудата. Аускультативными признаками выпотного плеврита являются: полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженным участком легких и крепитирующие влажные хрипы над уровнем жидкости.
Гнойный плеврит или эмпиема плевры сопровождается яркой клинической картиной, в которой на первый план выступают признаки воспалительных изменений в организме (резкое повышение температуры тела до высоких цифр, повышенное потоотделение и озноб), а также нарастает интоксикационный синдром (общая слабость, отсутствие аппетита, снижение веса). Болевой синдром и признаки дыхательной недостаточности прогрессирует по мере накопления гнойного содержимого в плевральной полости.
Если течение плеврита приобретает хронический характер, то в легком формируются рубцовые изменения в виде плевральных спаек, которые препятствуют полному расправлению легкого. Массивный пневмофиброз сопровождается уменьшением перфузионного объема легочной ткани, тем самым усугубляя симптомы дыхательной недостаточности.
Терапия недуга
Основное лечение экссудативных плевритов заключается в эвакуации жидкости из плеврального пространства, а также в воздействии на главную патологию, которая спровоцировала последствия.
При избыточном объеме выпота выполняется пункция или дренаж плевральной полости, позволяющие эвакуировать жидкость, расправить деформированное легкое, уменьшить одышку, понизить температуру тела и т.д.
Хирургическое устранение жидкости производится, если наблюдаются следующие симптомы:
На сегодняшний день рекомендуется удалять за одну манипуляцию не более полутора литров выпота.
С учетом причины плеврита назначается медикаментозное лечение:
Вне зависимости от этиологии болезни назначаются анальгетики, противовоспалительные, противокашлевые, десенбилизирующие средства.
На этапе, когда происходит рассасывание выпота, к основной терапии добавляют вспомогательное лечение:
Осложнения на фоне эмпиемы лечатся с помощью введения в плевральную полость антисептических препаратов и антибиотиков.
Экссудативный плеврит, спровоцированный злокачественными новообразованиями, предусматривает лечение на основе химиотерапии, химического плевродеза.
Профилактика экссудативного плеврита нацелена, в первую очередь, на своевременную диагностику и правильное лечение патологий, вызывающих образование экссудата в плевральной полости.
Сравнительная перкуссия:
- Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.
Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.
Поверхностная: Живот твердый, безболезненный. Глубокая: не проводится в связи с беременностью пациентки. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Беременность первая, долгожданная. Плановые скрининге в норме. Беременность в сроке 25 недель, без патологии.
Лабораторные исследования:
- Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
- Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
- Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
- Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
- Консультация акушер гинеколога.
- Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
- Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.
Результаты лабораторных исследований:
- Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,5х10^12/л Hb- 120 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 9,2х10^9/л палочкоядерные- 7% сегментоядерные- 63% Лимфоцитов- 20% Моноцитов- 9% CОЭ- 62 мм/ч
- Биохимический анализ крови. Общ. белок 76 г/л АСТ 1,0 ммоль/л АЛТ 0,7 ммоль/л Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 5,5 ммоль/л Мочевина 4,6 ммоль/л
- Анализ мочи. Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция щелочная Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 1-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения Кристаллы: оксалатов небольшое количество
- Анализ мокроты. Жидкой консистенции, желтого цвета Эпителия 1 в поле зрения Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения ВК не обнаружены
- Результаты инструментальных исследований:
- Рентгеноскопия грудной клетки. Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту. Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.
- Фибробронхоскопия. Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.
слабость и тошнотуобнаружение острого процесса в трахеи
- Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и стартовая эмпирическая терапия пневмонии у беременных женщин включает назначение цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, карбапенемов.
- Rp: Meropenem 1,0 D.t.d: № 7 S: Развести в 50мл, вводить внутривенно,4 раза в сутки.
Результаты инструментальных исследований:
-
Рентгеноскопия
грудной
клетки.Заключение:
Тотальная
пневмоническая
инфильтрация
в нижней доле
левого легкого.
Корни легких
реактивно
суженные. Усиление
легочного
рисунка справа
за счет гиперемии.
Затемнение
левого синуса.
Сердце и аорта
по возрасту.Диагноз:
Левосторонняя
плевропневмония
нижней доли. -
-
Фибробронхоскопия.Заключение:
Под местной
анестезией
(Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп
введен в трахею.
Кольца трахеи
выражены хорошо,
мембранозная
часть подвижная;
картина острая;
со стороны
главных, долевых
и устьев сегментарных
бронхов органических
изменений не
выявлено.
