Биопсия печени

Проведение процедуры

Биопсия печени проводится несколькими путями: гистологическим (тканевым), цитологическим (клеточным) и бактериологическим.

Как делают биопсию печени? Ответ зависит от того, каким образом проводится процедура. Их всего три, рассмотрим.

Чрескожная биопсия

Пациент не испытывает особых неудобств от процедуры, так как делается она в течение всего нескольких секунд и под местной анастезией. Результат процедуры высокий – 98%. Проводится двумя способами:

• С помощью ультразвукового анализа выбирается место для проведения биопсии – «слепой» метод.
• Пункцию проводят под контролем УЗИ.

Биопсия печени

Для достоверного анализа необходим кусочек печени длиною 1—3 см, диаметром 1,2—2 мм.

Всегда нужно учитывать тот факт, что для анализа берется лишь малая часть больного органа, поэтому результат анализа не всегда может быть достоверным.

Данный вид биопсии назначают при следующих показаниях:

• желтухе неопределенного происхождения;
• диагностике цирроза печени;
• для контроля лечения вирусных гепатитов;
• диагностике опухолевых состояний в организме;
• диагностике гепатитов всех видов.

Процедуру нельзя проводить, если анализы показывают низкую свертываемость крови, невозможно определить место взятия пункции, при сосудистых опухолях, при аллергических реакциях на медицинские препараты, при ожирении.

Игла для биопсии берется чаще всего Менгини или Trucut. Для прокола используется стилет, который проникает на глубину 2—4 мм. После этого в паренхиму печени через стилет вводится игла, которая соединена со шприцем, наполненным изотоническим раствором натрия хлорида. Поршнем шприца откусывается кусочек ткани органа, который передается для исследования.

Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ

Биопсия печени под контролем УЗИ

Место прокола обезболивается под местной анастезией. Процедура проводится при очаговых поражениях печени, а также при подозрениях на онкологию. Она практически безопасна для онкологических больных и возможна при эхинококковых и сосудистых поражениях.

При биопсии печени под контролем УЗИ врач делает на шее небольшой разрез, после чего в яремную вену вводит пластмассовую трубку. После того как будет достигнута печеночная вена, в трубку вводится специальное вещество для проведения снимков. Через эту трубку берется образец ткани печени и аккуратно вынимается наружу. На шею накладывается повязка.

Лапароскопическая биопсия

Процедуру проводят на операционном столе, используя общую анастезию. Через небольшой надрез в области живота пациенту вводится специальная аппаратура и маленькая видеокамера. С ее помощью врач на экране монитора может рассмотреть вес орган и выбрать для анализа необходимые части. После окончания процедуры все инструменты удаляют, а разрезы зашивают.

Кому нельзя проводить биопсию?

Противопоказанием для процедуры биопсии являются тяжелые нарушения свертываемости крови, кровотечения, декомпенсация функции сердца и дыхания, выраженная недостаточность, коматозное состояние пациента, рак печени с декомпенсированной стадией цирроза.

Если имеется подозрение на гемангиому печени (опухоль из сплетения сосудов) подход к биопсии должен быть очень осторожным. Метод оправдан только в случае необходимости исключения другого новообразования.

При подкапсульной локализации гемангиома может дать выраженное внутреннее кровотечение. В каждом конкретном случае врач выбирает допустимый вид биопсии с учетом цели исследования, риска осложнений и состояния пациента.

Отложение меди в клетках печени при болезни Вильсона-Коновалова

Виды и методы

Существует несколько основных методик исследования тканей печени, которые отличаются друг от друга информативностью полученных результатов и техникой проведения процедуры.

Чрескожная биопсия

Чрескожная пункция, как правило, проводится в утренние часы. Пациенту позволяют принять легкий завтрак. Это необходимо для того, чтоб объем желчного пузыря немного сократился. Процедура проводится через 2-2,5 часа после поступления пищи в организм.

Специфическим используемым приспособлением является игла Менгини или Tru-cut. Больной во время процедуры лежит на спине, тело немного изогнуто в левую сторону, а правая рука запрокинута за голову. Врач методом перкуссии определяется границы органа, примерно выбирается точка биопсийного прокола. Далее при помощи ультразвукового аппарата проводится осмотр области. Это необходимо, чтоб специалист удостоверился, что в зоне отсутствуют крупные сосуды, повреждение которых может спровоцировать кровотечение.

2 – расположение воротной вены, 3 – печеночная артерия

Как делают биопсию печени далее:

1. Кожные покровы обрабатываются антисептиками.
2. Проводится местная анестезия. Раствор для обезболивания вводится послойно.
3. В VIII-IX межреберье, между передней и средней подмышечными линиями, по верхнему краю нижнего ребра делается небольшой надрез кожи скальпелем.
4. Вводят иглу для пункции в тот момент, когда пациент делает выдох.
5. В шприце, на котором находится игла Менгини, должно быть небольшое количество физиологического раствора. Его выталкивают (около 2 мл) в момент пробивания фасции, чтоб конец иглы был свободен от близлежащих тканей.
6. В то время как игла устанавливается на поверхности органа, из которого необходимо взять материал для исследования, поршень оттягивается на себя, создавая вакуум, а сама игла проталкивается в это же время на 3-4 см в ткани печени, а затем резко достается обратно.
7. Если применяется игла типа Tru-cut, ее введение в ткани сопровождается высвобождением режущего приспособления, с помощью которого производится забор биоматериала.

Существует еще одно приспособление, которое способствует забору кусочка ткани органа, не нарушая его целостную архитектуру. Оно называется трепан, а вид исследования – трепанобиопсией.

Важно! Если печень имеет огромные размеры, процедура проводится через переднюю брюшную стенку. Негативные последствия при таком доступе возникают реже

Больной должен лежать не менее 8-10 часов после манипуляции. Обязательно контролируют состояние органа при помощи УЗИ-аппарата и показатели ОАК. В некоторых случаях специалист использует УЗИ, КТ или МРТ для контроля над забором материала. Для таких способов необходимы специальные иглы, имеющие насечки, которые хорошо просматриваются на экране УЗИ- или КТ-аппарата.

Биопсия с местным гемостазом

Этот способ показан больным, которые имеют нарушения свертываемости крови, а другие методы проведения пункции при этом считаются невозможными. Процедура проводится следующим образом. В момент выдоха в ткань печени вводится стилет и игла, которая имеет режущую часть. После того как кусочек ткани вырезан, его вместе с иглой извлекают, а через стилет вводят специальный кровоостанавливающий раствор, который как бы «заполняет» недостающий участок.

Набор для проведения манипуляции выбирается индивидуально для конкретного клинического случая

Трансъюгулярный метод

Процедура проводится в кабинете ангиографии, оснащенной дефибриллятором. Пациенту делают прокол внутренней яремной вены, через нее вводят катетер (длина более 45 см). Этот катетер проводят через отделы сердца и доходят до нижней полой вены. Вся манипуляция контролируется при помощи рентгена. Катетер устанавливают в вене печени, через него вводят иглу для пункции. На фоне выдоха берут часть ткани органа.

Лапароскопическая биопсия

Обычно проводится в тех случаях, если во время лапароскопического вмешательства вдруг было обнаружено новообразование в тканях печени. Также показанием к проведению является нарушение свертываемости крови, если возможность проведения трансъюгулярного метода отсутствует. Лапароскопическая биопсия проводится только под наркозом.

Результаты

Для оценки результатов проведенного исследования в современной медицине чаще всего используется 2 метода:

Метод Метавира используется, если биопсия проводится при гепатите С. В процессе исследования устанавливается стадия и степень воспаления — от 0 до 4 баллов. Стадии воспаления дают возможность сделать вывод о количестве фиброзной ткани и ее рубцевании. Стадии рубцевания также оцениваются по шкале от 0 до 4.

Метод Кноделя применяется для отображения результатов биопсии на наличие степени воспаления, некроза долей печени, степени рубцевания органа и др.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Список литературы:

1. С. Д. Подымова. Болезни печени. Руководство для врачей. Москва, Медицина, 2005.
2. Койчуев А. А., Гулиева Л. А. Рак печени (печёночноклеточный): Учебно-методическое пособие. Ставропольский государственный медицинский университет, 2020.
3. Владимир Максимович Цыркунов. Биопсия печени. ГрГМУ, 2013.
4. Прокопчик Н.И., Цыркунов В.М. Клиническая морфология печени: злокачественные опухоли. // Журнал ГрГМУ. 2018. №1.
5. Гусейнов А.З., Гусейнов Т.А. Современная диагностика опухолей печени (обзор литературы). // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016. №4.
6. Di Tommaso L, Spadaccini M, Donadon M, Personeni N, Elamin A, Aghemo A, Lleo A. Role of liver biopsy in hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2019 Oct 28;25(40):6041-6052.
7. Neuberger J, Patel J, Caldwell H, Davies S, Hebditch V, Hollywood C, Hubscher S, Karkhanis S, Lester W, Roslund N, West R, Wyatt JI, Heydtmann M. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice from the British Society of Gastroenterology, the Royal College of Radiologists and the Royal College of Pathology. Gut. 2020 Aug;69(8):1382-1403.
8. Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW. The indications for liver biopsy. Dtsch Arztebl Int. 2012 Jul;109(27-28):477-83.

Показания к проведению

Прежде чем будет рекомендована биопсия печени, пациент должен будет пройти УЗИ и КТ. Процедура назначается после тщательного обследования больного целым консилиумом врачей. Обычно для принятия решения необходима помощь инфекциониста, гепатолога и онколога. Биопсия нужна в следующих случаях:

• увеличение печени или желтуха неясной этиологии (причины);
• подозрение на циррозное поражение;
• аутоиммунный гепатит;
• контроль проводимого лечения;
• безалкогольный жировой гепатоз;
• склерозирующий холангит;
• атипичное течение вирусного гепатита;
• оценка состояния органа после проведения трансплантации;
• билиарный цирроз;
• стабильные отклонения от нормы в биохимическом анализе;
• врожденная ферментопатия (нарушение ферментной функции);
• подозрение на онкологию.

Биопсия необходима для проведения сравнительной характеристики заболевания печени с новообразованиями. Исследование позволяет обнаружить признаки цирроза, фиброза, стеатоза и гиперплазии (разрастание соединительной ткани). При раке других органов биопсия позволяет выявить метастазы в печени.

Виды и особенности методик

Выделяют следующие основные виды гематологической биопсии:

• пункционная;
• инцизионная;
• лапароскопическая;
• трансвенозная;
• тонкоигольная.

Выбор метода проведения процедуры делается строго индивидуально в зависимости от предполагаемого заболевания и состояния пациента.

Пункционная биопсия

Данный метод чаще всего используется при гепатите и подозрении на него. Пункционную биопсию можно проводить, не прибегая к госпитализации пациента. Ее подразделяют на два типа:

1. Прицельная аспирационная. Биопсия полностью происходит под контролем КТ или УЗИ. Данный метод относится к более результативным и безопасным.
2. Слепая аспирационная. С помощью ультразвукового исследования проводят определение места прокола, однако все остальное происходит вслепую. В данном случае возможен ряд осложнений после процедуры, а также отбор меньшего количества материала на гистологический анализ.

Процедура проходит следующим образом:

1. Пациент занимает горизонтальное положение, правую руку укладывает под голову.
2. Проводят обработку йодным раствором кожных покровов, а также инфильтрацию анестетиком в районе нижнего ребра.
3. Делают надрез скальпелем в предполагаемом месте взятия пробы на глубину около 0,5 см. Это делается для более легкого введения иглы для биопсии.
4. После взятия биопсии пациенту рекомендуется находиться в лежачем положении на правом боку в течение 1 часа и на спине в течение 2 часов. Данная рекомендация относится к профилактическим мероприятиям внутреннего кровотечения.
5. На протяжении процедуры все действия происходят при задержке дыхания больного на полном выдохе.

Также пациенту следует находиться под наблюдением специалистов по крайней мере 10 часов для исключения осложнений после биопсии печени.

Инцизионная биопсия

Данный вид биопсии относится к открытым. Поэтому проведение процедуры выполняется во время хирургического вмешательства (при удалении опухоли, метастазов, атипичной резекции печени). Для этого иссекаются ткани органа в небольшом количестве и отправляются на лабораторные исследования. В случае, когда требуются срочные результаты операцию приостанавливают и дожидаются ответа из лаборатории.

Лапароскопическая биопсия

Процедуру целесообразно проводить в случаях лапароскопического обследования или во время хирургических вмешательств по показаниям. Биопсия в этом случае проходит под общим наркозом.

Врач, проводящий процедуру делает надрезы и вводит через них лапароскоп, оснащенный видеонаблюдением и хирургическим инструментом. Отделение тканей печени производят специальной петлей или щипцами. Все проводимые манипуляции передаются на экран, что позволяют полностью контролировать процесс. После биопсии производят прижигание для профилактики кровотечения. Далее специалист удаляет лапароскоп и хирургические инструменты, обрабатывают рану, накладывается стерильная повязка. После чего пациент транспортируется в палату постоперационного пребывания для дальнейшего медицинского наблюдения.

Лапароскопическая биопсия печени

Трансвенозная биопсия

Трансвенозная биопсия проводится при особых показаниях: при невозможности прямого вхождения в брюшную полость, при патологиях, связанных со свертываемостью крови. Данная методика значительно снижает риск возникновения кровотечения.

Процедуру проводят в следующем порядке:

1. Пациент принимает положение лежа на спине. Обеспечивается полный мониторинг ЭКГ.
2. Шею пациента обрабатывают стерилизующим средством. Проводят местную анестезию.
3. После полного действия обезболивающего препарата делают надрез в яремной ямке и вводят в вену сосудистый катетер.
4. Движение катетера происходит под контролем флюороскопа — специального рентген-аппарата. При продвижении катетера по правому предсердию пациента возможно возникновение аритмии. Прибор двигается к правой вене печени по нижней полой вене.
5. В катетер вводится специальная биопсийная игла после чего происходит забор материала. В этот момент у пациента могут возникнуть болевые или дискомфортные ощущения в месте проведения биопсии или в правом плече.
6. Далее из вены удаляется катетер вместе с иглой для биопсии, место прокола  обрабатывают дезинфицирующим средством и накладывают повязку.
7. Пациента направляют в палату для дальнейшего медицинского наблюдения.

Тонкоигольная биопсия

Процедуру проводят под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Методика выполнения схожа с пункционную аспирационной прицельной биопсией. В данном случае применяется другой инструмент для забора пробы — более тонкая игла,что уменьшает травматизм органа и снижает период восстановления после процедуры.

Тонкоигольная биопсия печени

Когда необходимо и почему нельзя делать биопсию печени?

Биопсия печени производится тем пациентам, которые уже прошли УЗИ, компьютерную или МР-томографию органа, в качестве уточняющего диагностического метода. Показаниями к ней считаются:

• Хронические изменения воспалительного характера — для дифференциальной диагностики причины (алкоголь, вирусы, аутоиммунизация, лекарства), уточнения уровня активности воспаления;
• Дифференциальная диагностика гепатита, цирроза и жирового гепатоза в клинически сложных случаях;
• Повышение объема печени по неуточненной причине;
• Желтуха невыясненной природы (гемолитическая или печеночная);
• Склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз — в целях анализа изменений желчных путей;
• Паразитарные инвазии и бактериальные инфекции — туберкулез, бруцеллез и др.;
• Саркоидоз;
• Цирроз печени;
• Врожденные пороки развития органа;
• Системные васкулиты и патология кроветворной ткани;
• Патология обмена веществ (амилоидоз, порфирии, болезнь Вильсона-Коновалова) — для уточнения степени поражения печеночной паренхимы;
• Новообразования печени — в целях исключения или подтверждения злокачественности процесса, метастатического характера опухолевых узлов, уточнения гистологического строения неоплазии;
• Проведение противовирусного лечения — установление времени ее начала и анализ эффективности;
• Определение прогноза — после пересадки печени, повторного инфицирования гепатотропными вирусами, при быстром прогрессировании фиброза и др.;
• Анализ пригодности потенциальной донорской печени для пересадки.

Процедуру биопсии печени назначает консилиум врачей в составе онколога, гастроэнтеролога, инфекциониста, каждый из которых нуждается в уточнении диагноза для определения наиболее эффективной терапии. На момент определения показаний пациент уже имеет результаты биохимического анализа крови, ультразвукового и иных методов обследований, которые помогают исключить возможные риски и препятствия к назначению биопсии. Противопоказаниями считаются:

1. Тяжелая патология гемостаза, геморрагический диатез;
2. Гнойно-воспалительные изменения в животе, плевре, самой печени по причине риска диссеминации инфекции;
3. Гнойничковые, экзематозные процессы, дерматит в точках предполагаемого прокола или разреза;
4. Высокая портальная гипертония;
5. Большое количество жидкости при асците;
6. Расстройства сознания, кома;
7. Психические заболевания, при которых затруднен контакт с пациентом и контроль им своих действий.

Перечисленные препятствия считают абсолютными, то есть при их наличии от биопсии придется отказаться категорически. В ряде случаев выявляются относительные противопоказания, которыми допустимо пренебречь, если польза от биопсии будет выше, нежели степень ее риска, либо они могут быть устранены к моменту планируемой манипуляции. К ним относятся:

• Общие инфекции — биопсия противопоказана только до момента их полного излечения;
• Сердечная недостаточность, гипертония до момента компенсации состояния больного;
• Холецистит, хронический панкреатит, язва желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения;
• Анемия;
• Ожирение;
• Аллергия на анестетики;
• Категорический отказ обследуемого от манипуляции.

Биопсия печени без УЗ-контроля противопоказана при имеющихся локальных опухолеподобных процессах, гемангиомах, кистозных полостях в паренхиме органа.

Показания

Бытует ошибочное мнение, что печеночная биопсия назначается в случаях, когда доктор подозревает онкологию.

В действительности проверка на паковые процессы является отнюдь не единственной причиной назначения биопсического исследования, которое показано:

Для установления степени поражения и повреждения печеночных тканей; При наличии в анализах признаков печеночных патологий; При сомнениях в диагнозе после инструментально-аппаратной диагностики вроде ультразвукового исследования томографии компьютерным или магнитно-резонансным способом, рентгенографии и пр.; Для выявления патологий наследственного характера; С целью общей оценки приживаемости пересаженной печени; Для планирования лечебных мероприятий; Для оценки эффективности назначенной терапии; При беспричинном повышенном содержании билирубина или изменение трансаминазной активности.

Обычно забор биоптата из печени назначается при патологиях вроде:

Алкогольного поражения печени; Хронических форм гепатита В, С; Ожирения печени неалкогольного происхождения; Аутоиммунного гепатита; Билиарного цирроза первичного типа; Патологии Вильсона-Коновалова; Склерозирующего холангита первичного характера.

Показания и противопоказания

Прежде чем будет рекомендована биопсия, пациент должен сделать УЗИ печени, а также томографическое сканирование. Если же такие диагностические мероприятия не внесли достаточной ясности, то разобраться в оставшихся вопросах поможет биопсия. Как правило, ее назначают в таких случаях:

беспричинное появление желтухи; для динамики лечения при гепатите С и В; стабильные отклонения в биохимических анализах, нарушение ферментной функции; гепатиты неясного происхождения; первичный билиарный цирроз; врожденные ферментопатии и аномалии развития печени; периоды до и после операции по пересадке печени; при подозрении метастаз в печени на фоне онкологических заболеваний других органов; подтверждение наличия и прогноз течения алкогольной болезни; при подозрении на поражение печени раковой опухолью.

Такую процедуру проводят только после тщательного обследования больного консилиумом врачей. Как правило, его составляют гепатолог, инфекционист и онколог.

При наличии серьезных противопоказаний к проведению биопсии специалист будет искать альтернативные методы

К такой диагностике могут быть абсолютные и относительные противопоказания. Среди абсолютных можно выделить такие:

необъяснимые кровотечения в истории больного; сниженная свертываемость крови; подтвержденная гемангиома печени или другая сосудистая опухоль; наличие подтвержденной эхинококковой кисты; когда невозможно определиться с местом биопсии; категоричный отказ пациента от процедуры.

Кроме того, существуют относительные противопоказания:

гемофилия; выраженное ожирение; тяжелый асцит; амилоидоз; инфекционные заболевания правой плевральной области; аллергические реакции на анестетики и анальгетики.

Данный вид диагностики обычно вызывает у пациентов ряд вопросов. Один из основных — как делают биопсию печени и больно ли это? Кроме того, больные хотят знать, как подготовится к процедуре и чего ожидать впоследствии.

Подготовка к процедуре

Вопрос о необходимости госпитализации пациента для проведения биопсии печени решается врачом индивидуально. Пункционные виды биопсии печени могут выполняться в условиях специально оборудованного кабинета поликлиники. После процедуры больному будет необходим медицинский контроль на протяжении 4-5 часов или рекомендуется госпитализация на одни сутки. Остальные исследования проводятся в условиях стационара (в операционной, малой операционной или чистой перевязочной).

Врач обязательно объясняет пациенту суть процедуры и готовит его психологически для проведения такого инвазивного вида обследования. При необходимости для устранения волнения больному может назначаться прием седативных препаратов за несколько дней до биопсии и в день исследования.

Для определения способа обезболивания процедуры пациент должен обязательно сообщить врачу об имеющихся у него аллергических реакциях на местные анестетики и лекарственные средства. При необходимости выполняется проба для определения чувствительности к используемому анестетику и решается вопрос о его возможной замене.

При назначении биопсии печени пациенту рекомендуется:

• за 7 дней до процедуры прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств и препаратов для разжижения крови (Аспирин, Диклофенак, Ибупрофен и др.);
• за 3 дня до биопсии исключить из рациона способствующие повышенному образованию газов продукты: черный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко и др.;
• за день до исследования отказаться от тепловых процедур, посещений саун или парных, принятия горячей ванны или душа;
• при необходимости для устранения метеоризма выпить назначенные врачом панкреатические ферменты (Креон, Мезим и др.) и Эспумизан;
• ужин накануне перед исследованием должен быть не позже 21:00 (после приема пищи до процедуры должно пройти не менее 8-10 часов);
• провести очистительную клизму (если назначил врач);
• принять гигиенический теплый душ;
• утром в день процедуры не принимать пищу и жидкости (если перед исследованием врач разрешил выпить постоянно принимающиеся таблетки, то их следует запить одним глотком воды);
• в день или накануне процедуры сдать анализы крови (общий и коагулограмму) и пройти УЗИ;
• если после исследования планируется госпитализация, то взять с собой всю медицинскую документацию и необходимые для комфортного пребывания в стационаре вещи (удобную одежду, тапочки и др.).