Мультифокальный атеросклероз, что это? симптомы и лечение

Причины развития

Большая часть пациентов, которым поставлен диагноз, атеросклероз, имеют мультифокальный его тип.

Мультифокальное поражение имеет свои конкретные причины возникновения в системе кровотока:

Фактор наследственность. Если в семье у кровных родственников бала патология мультифокальный атеросклероз, тогда высокая вероятность развития именно этого типа системной патологии. Также большой риск развития поле перенесенного сердечного инфаркта, или же мозгового инсульта;
Пагубные привычки становятся причиной развития атеросклероза. Длительная зависимость от никотина и алкоголя подвергают сосудистые оболочки к разрушению и на месте микротравмы откладываются холестериновые бляшки, что формируют мультифокальный атеросклероз;
Профессиональная деятельность, связанная с вредным производством, или же с большим физическим перенапряжением, так же может стать причиной развития системной патологии;
Малоподвижный образ жизни (гиподинамия) — это один из основных факторов нарушений в системе кровотока и развития системных патологий, в том числе и мультифокального атеросклероза;
Неправильное питание. Многие патологии в организме человека развиваются от неправильного питания, а патологии, возникающие по причине повышенной концентрации холестерина в составе крови, напрямую зависят от тех продуктов, что употребляются в пищу. Если больной постоянно питается продуктами животного происхождения, тогда обязательно в организме произойдет нарушение в липидном обмене, индекс холестерина поднимется до критических точек, что вызовет нарастание атеросклеротических бляшек и развитие системных патологий;
Функционирование нервной системы. К данному фактору можно отнести такие состояния у человека — состояние стресса, депрессивное состояние, нестабильность в эмоциональном состоянии;
Возраст больного. Чаще всего атеросклероз начинает развиваться в пожилом возрасте, но в последнее десятилетие, все чаще диагностируют развитие данной патологии, уже у мужчин после 30 лет;
Половая принадлежность. У мужчин атеросклероз развивается в 4 — 5 раз чаще, чем у женщин;
Патологии, которые могут провоцировать развитие мультифокального атеросклероза — патологии эндокринной системы (сахарный диабет и гипотиреоз), высокий индекс АД.

Развитие патологии мультифокальный атеросклероз

Гиперхолестеринемия

Гиперхолестеринемия может развиваться по некоторым причинам:

При употреблении в пище много животных жиров;
Недостаток в рационе питания свежих овощей, зелени, а также фруктов и ягод;
Минимум витаминов в питании;
Малое количество употребления очищенной воды.

При патологии мультифокальный тип атеросклероза, каждая форма заболевания имеет свои болезни, что провоцируют развитие атеросклеротического поражения:

При атеросклеротическом поражении мозговых сосудов, патология гипертоническая болезнь, может спровоцировать мозговой инсульт;
При атеросклеротических бляшках в коронарных артериях, главная причина их развития — это гиперхолестеринемия;
При атеросклерозе нижних конечностей, который является частью мультифокального типа патологии, провокатором является заболевание эндокринной системы — сахарный диабет;
Фактор риска для всех форм атеросклероза при гиперхолестеринемии, является никотиновая и алкогольная зависимость.

Факторы-провокаторы, что нельзя избежать, но о которых необходимо помнить и всегда быть на чеку — это возраст, гендерная принадлежность, а также генетическая предрасположенность.

Факторы-провокаторы, которых нужно избавиться

Лечение мультифокального атеросклероза

Для мультифокального атеросклероза характерно быстрое развитие симптоматики и ухудшение состояния после того, как проявились первые признаки болезни. Лечение при этом преследует несколько целей:

снижение уровня холестерина путем влияния на его метаболизм;
предотвращение и торможение формирования тромба;
устранение факторов, провоцирующих дальнейшее развитие болезни;
изменение образа жизни (немедикаментозное лечение).

Применение лекарственных средств

Медикаментозная терапия может быть эффективна при выявлении ранних стадий развития заболевания. При диагнозе генерализованный атеросклероз препаратами выбора, чаще всего, являются: фибраты, статины, лекарства, содержащие никотиновую кислоту. Они нормализуют липидный и холестериновый обмен. Возможно использование обезболивающих средств.

Мультифокальный атеросклероз — очень опасное заболевание, при котором требуется проведение комплексной терапии

Для более сильного воздействия на патологию и предотвращения образования тромба возможно сочетание лекарственных препаратов. Например, дипиридамол комбинируют с ацетилсалициловой кислотой, если у пациента предынсультное состояние либо наблюдаются приступы ишемической атаки. В случае коронарного нарушения ацетилсалициловая кислота назначается совместно с клопидогрелем.

Хирургическое лечение

Если медикаментозные средства не приносят эффекта, а также в случае, когда генерализованный атеросклероз обнаружен на поздней стадии, используют оперативное вмешательство. На настоящий момент применяют следующие методы хирургического лечения этой болезни.

Шунтирование.
Пластика сосудов.
Эндартерэктомия.
Коронарное стентирование.

Если поражение кровеносных сосудов достигает критических форм, то возможно одновременное выполнение нескольких операций. При этом соблюдается чередование участков. Сначала хирургическое вмешательство проводят в том районе, где поражение сосудов наиболее сильное. Такой подход позволяет уменьшить риск возникновения инсульта или инфаркта.

Хирургическое лечение атеросклероза

Эндоваскулярные вмешательства

Если атеросклероз поражает сосуд на небольшом протяжении, то сужение артерии можно устранить изнутри. Под местной анестезией, без разрезов, через прокол в артерию заводятся специальные баллоны. Под давлением баллон расширяется в месте сужения, восстанавливая нормальный просвет артерии. Для предотвращения повторного сужения в артерию устанавливается постоянное металлическое устройство – стент.

Хирургическое лечение

Выполняется при множественных, протяженных атеросклеротических поражениях артерий. С применением микрохирургической техники из собственной вены пациента или синтетического протеза создается новый путь для крови в обход окклюзии или стеноза артерии. Это называется шунтированием. Возможно также удаление локальных бляшек из артерии – эндартерэктомия.

Больным с «закупоркой» сосуда по продолжительности не более 7-9 см выполняется удаление внутреннего измененного слоя артерии с атеросклеротической бляшкой и сгустками крови (эндартерэктомия). При более значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном отложении кальция в стенке артерии показано наложение обходного пути кровотока (шунтирование) или резекция участка артерии с замещением его синтетическим протезом, либо биоматериалом (протезирование).

Гибридные операции

Это операции, сочетающие хирургическое вмешательство и эндоваскулярную процедуру. Выполнение гибридной операции показано при «многоэтажных» сужениях артерий различной локализации, когда имеется поражение артериального русла на разных уровнях. Такие процедуры выполняются в операционной с применением контрастной ангиографии.

При поражениях подвздошных и бедренных артерий гибридная операция позволяет локально удалить бляшку из бедренной артерии (эндартерэктомия) и одномоментно эндоваскулярно расширить подвздошную артерию с последующим её стентированием, вместо более травматичного аортобедренного шунтирования.

При наличии аневризмы брюшной аорты гибридные методики позволяют выполнить эндопротезирование аорты специальным стент-графтом из небольшого доступа на бедре, вместо традиционного аортобедренного протезирования через брюшную полость.

При стенозах брахиоцефальных артерий применяется сочетание эндартерэктомии и стентирования в условиях проводниковой анестезии

Пример 1

Частный случай атеросклеротического поражения артерий.

Обитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Вследствие атеросклероза и сужения артерий, приносящих кровь в нижние конечности, необходимые вещества и кислород недостаточно поступают в ткани и мышцы ног. Ситуация ухудшается при полной закупорке артерий. На ранних стадиях это может проявляться мышечными болями в ногах при ходьбе.

При тяжелых и запущенных формах, нарушенное кровоснабжение приводит к формированию болезненных язв на стопах, часто подверженных инфицированию, развитию гангрены, требующей ампутации.

Пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в три раза чаще переносят инфаркт или инсульт.

Пример 2

Частный случай атеросклеротического поражения артерий. Стеноз сонных артерий. Ишемический инсульт.

Сонные артерии — основные сосуды, обеспечивающие кровоток в головной мозг. Если в этих артериях формируются холестериновые бляшки, то просвет сосуда постепенно сужается.

Критические сужения сонных артерий могут вызвать инсульт. Инсульт происходит в случае прекращения кровоснабжения части головного мозга и его повреждения. Фактически, 80% ишемических инсультов происходят из-за стенозов (сужений) сонных артерий на участках, расположенных в области шеи. Процесс подобен развитию и росту бляшек в артериях сердца, приводящих к стенокардии и ишемии сердечной мышцы.

Инсульт — третья по частоте причина смертности, и вторая причина инвалидизации в Российской Федерации.

Симптомы

На ранних этапах развития мультифокального атеросклероза клиническая картина полностью отсутствует или выражена очень незначительно. Симптомы заболевания проявляются в зависимости от форм атеросклероза и того, какие сосудистые магистрали охвачены патологическим процессом. Клинические проявления мультифокального атеросклероза развиваются к тому времени, когда просвет кровеносного русла сужается более чем наполовину.

Повреждение артерий, питающих сердечную мышцу, проявляется следующими симптомами: давящими или пекущими загрудинными болями (проявления ишемии), патологическими изменениями ритма сердечных сокращений, общей астенизацией пациентов. При массивном поражении коронарных артерий очень высок риск развития инфаркта миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, который проявляется симптомами кардиогенного шока: резкой бледностью, холодным потом, цианозом лица и кистей рук, выраженной одышкой, сильнейшими болями за грудиной, сосудистым коллапсом. При наличии сахарного диабета боли могут не беспокоить — это следствие диабетической полинейропатии.

На поздних стадиях атеросклероза аорты возможно формирование аневризм. Это мешкообразные расширения её стенок, которые образуются с целью компенсаторного расширения просвета сосуда. Основная причина смерти у больных, страдающих мультифокальным атеросклерозом, охватывающим аорту – это разрыв аневризмы.

Скопление жира на стенках сосудов головного мозга проявляется снижением работоспособности, угасанием когнитивной функции, у больных отмечается цефалгия, может наблюдаться нарушение функции слухового и зрительного анализатора, дизартрия. Осложнением атеросклеротического поражения подобной локализации являются инсульты по ишемическому (тромбоз сосуда) или геморрагическому типу (его разрыв).

Мультифокальный атеросклероз нижних конечностей непосредственно проявляется образованием холестериновых скоплений на внутренней поверхности сосудов ног, что приводит к нарушению кровотока в них. Атеросклеротическое повреждение нижних конечностей проявляется:

мраморностью, сухостью кожи на ногах;
ощущением бегающих мурашек;
затяжными судорогами мышц голеней;
нарушением целостности кожного покрова (трофические изъязвления).

По мере прогрессирования мультифокального атеросклероза пациенты начинают жаловаться на боли в ногах при физической нагрузке (особенно во время ходьбы). На запущенных стадиях сильнейшие боли не покидают больных даже при полном покое, приводят к нарушению сна. Самым ярким симптомом данной формы атеросклероза считается хромота, которая перемежается – пациент ходит, прихрамывая то на левую, то на правую ногу.

Выраженный атеросклеротический процесс со временем приводит к полной облитерации сосудов нижних конечностей, значительно нарушая трофику тканей. Со временем развивается гангрена, проявляющаяся распадом мягких тканей и сильнейшей интоксикацией организма. Для спасения жизни пациента врачи прибегают к ампутации повреждённой конечности.

Симптоматика заболевания

Мультифокальный атеросклероз является достаточно опасным заболеванием, так как при его развитии одновременно поражается несколько групп сосудов. Болезнь может повлечь за собой тяжелые осложнения в виде инфарктов или инсультов. Так как заболевание поражает одновременно несколько участков, то его симптомы могут быть разными.

При атеросклеротическом поражении всех бассейнов сосудов симптомы могут вообще не проявляться длительный период. В некоторых случаях не наблюдается клинической манифестации даже при полном закрытии сосуда.

Мультифокальный атеросклероз может поражать брахиоцефальные артерии, которые находятся в области шеи:

При поражении этих артерий наблюдается кислородное голодание головного мозга.

Симптоматика заболевания может зависеть от тромбоэмболических и гемодинамических факторов. Во втором случае наблюдается значительное снижение артериального давления у пациента. При тромбоэмболическом поражении наблюдается формирование белого тромба в области поврежденного эндотелия на поверхности бляшки. Это объясняется тем, что активируются тромбоциты. Во время отрыва тромба развивается эмболия.

Во время протекания заболевания пациенты жалуются на появление общей слабости

Им становится трудно сосредоточить внимание или что-нибудь вспомнить. При этом сбоев в работе профессиональной памяти на начальной стадии не наблюдается

В некоторых случаях протекание заболевания сопровождается шумом в ушах. У больных нарушается сон, они становятся раздражительными. Частыми симптомами атеросклероза является появление раздражительности и ухудшение настроения.

Мультифокальный атеросклероз может сопровождаться энцефалопатии. При развитии заболевания в брахеоцефальных артериях на последней его стадии интеллектуальные способности больного снижаются. У больных может нарушаться координация движений и появляться симптомы паркинсона.

При развитии болезни в области миокарда наблюдается в большинстве случаев грудная жаба у больных. Также пациенты жалуются на появление болей за грудиной. Болезнь может сопровождаться нарушением сердечного ритма или сердечной недостаточностью. При несвоевременном лечении атеросклероза развивается инфаркт миокарда. При благоприятном исходе этого заболевания у пациента наблюдается развитие атеросклеротического кардиосклероза.

При поражении аорты атеросклерозом пациенты жалуются на появление болевых ощущений в области:

Также данное заболевание характеризуется появлением головных болей. Пациенты жалуются на появление кашля. У больных очень часто меняется голос. При появлении атеросклероза верхняя полая вена сдавливается, что приводит к отеку лица.

При поражении периферических артерий температура кожи в конечностях снижается. Если не проводится своевременное лечение болезни, то человеку становится очень сложно ходить, что приводит к хромоте. В некоторых случаях диагностируется наличие острой артериальной непроходимости. Мультифокальный атеросклероз нижних конечностей может сопровождаться склерозом и атрофическими изменениями тканей.

При поражении почечных артерий наблюдается ишемия органа. Так как во время протекания атеросклероза уменьшается почечный кровоток, то это приводит к появлению артериальной гипертензии.

Мультифокальный атеросклероз характеризуется наличием разнообразной симптоматики в зависимости от места его локализации. Она появляется в большинстве случаев из-за нарушения кровотока.

Мультифокальный атеросклероз: основные методы лечения и профилактика

Мультифокальный атеросклероз — это значительное повреждение сосудистой системы, при котором возникают атеросклеротические бляшки в различных участках артерий. Это серьезное заболевание, требующее комплексного лечения и мер для его предотвращения.

Основными методами лечения и профилактики мультифокального атеросклероза являются:

Лекарственная терапия: врач может назначить препараты, которые помогут снизить уровень холестерина и стабилизировать формирование бляшек на стенках сосудов. Также могут применяться препараты, улучшающие кровообращение и укрепляющие стенки артерий. Для каждого пациента выбирается индивидуальная схема лечения и препараты, учитывая сопутствующие заболевания и состояние организма.
Изменение образа жизни: важным компонентом лечения и профилактики мультифокального атеросклероза является изменение образа жизни. Необходимо отказаться от курения, сократить потребление жирных и высококалорийных продуктов, придерживаться правильного питания, регулярно заниматься физическими упражнениями и поддерживать здоровый вес. Это поможет снизить уровень холестерина в крови и предотвратить дальнейшее развитие атеросклероза.
Хирургическое лечение: в некоторых случаях может требоваться хирургическое вмешательство для удаления атеросклеротических бляшек или восстановления нормального кровотока в пораженных артериях. Процедуры могут включать стентирование (введение металлической сетки для расширения суженного сосуда) или шунтирование (перенаправление кровотока мимо пораженного участка).

Профилактика мультифокального атеросклероза включает в себя следующие меры:

Правильное питание: исключение из рациона жирных и высококалорийных продуктов, увеличение потребления свежих фруктов и овощей, ограничение потребления соли и сахара.
Физическая активность: регулярные занятия спортом или физическими упражнениями способствуют укреплению сердечно-сосудистой системы и снижают риск развития атеросклероза.
Отказ от курения: никотин и другие вредные вещества, содержащиеся в табачном дыме, приводят к сужению и повреждению сосудов, увеличивая риск развития атеросклероза.
Контроль уровня холестерина: регулярное измерение и поддержание нормального уровня холестерина в крови способствуют предотвращению образования атеросклеротических бляшек.

Помимо указанных методов лечения и профилактики, важно регулярно проходить медицинские обследования, чтобы своевременно выявить возможные нарушения в работе сердечно-сосудистой системы и начать лечение, если необходимо. Учтите, что конкретные методы лечения и профилактики мультифокального атеросклероза могут различаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и рекомендаций врача

Поэтому самое важное — консультация и наблюдение у специалиста, который поможет разработать оптимальную программу лечения и профилактики

Учтите, что конкретные методы лечения и профилактики мультифокального атеросклероза могут различаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и рекомендаций врача

Миокард не получает питание и кислород

Атеросклероз сосудов сердца в скрытом периоде ведет себя соответственно, ничем себя не обнаруживая даже при развитом атеросклеротическом процессе, что затрудняет раннюю диагностику (больные ведь ни на что не жалуются). Эти обстоятельства отодвигают способную остановить прогрессирование болезни профилактику, поэтому лечебные мероприятия начинаются, когда диагноз ИБС уже имеет место.

Далее начинается характерное стадийное течение патологического процесса:

Ишемическая, то есть, первая, стадия проявляется как синдром грудной жабы (ИБС) напряжения со свойственными ей симптомами: боли за грудиной, связанные с физической активностью или психоэмоциональной нагрузкой, одышка, нарушение ритма, отеки, как признак сердечной недостаточности. ИБС формируется на фоне атеросклероза. Болезнь обусловлена нарушением кровообращения в сосудах сердца, что приводит к поражению сердечной мышцы, потому что миокард перестает получать необходимое количество питательных веществ и кислорода. ИБС может быть острой (ИМ) или протекать как хронический процесс, сопровождающийся периодическими приступами стенокардии;
Вторая (тромбонекротическая) стадия дает инфаркт миокарда тоже с присущими характеристиками, которые описаны в соответствующих материалах;
Конечная стадия (склеротическая) наступает в случае благоприятного исхода инфаркта миокарда и превращается в диагноз: атеросклеротический кардиосклероз.

Механизм развития болезни

Процесс развития атеросклероза называется атерогенезом. Он состоит из нескольких последовательных этапов, в результате которых сосуд теряет прочность и эластичность. В норме его стенка состоит из гладких мышц, а изнутри выстлана интимой – однослойной оболочкой из эндотелия. Каждый из слоев играет собственную роль, а в комплексе они обеспечивают способность сосудистой стенки к растяжению и сокращению. При атеросклерозе ткани пропитываются вредными отложениями, а на внутренней поверхности сосуда могут дополнительно формироваться бляшки.

Накопление жировых клеток. На первом этапе болезни на внутренней поверхности артерий обнаруживаются липидные пятна. В их образовании участвуют только липопротеиды низкой и очень низкой плотности, а другие их виды не обладают атерогенной активностью. Эти соединения образуют связи с компонентами межклеточного вещества и остаются в форме одиночных пятен.
Активация лейкоцитов и формирование ксантомных клеток. В области липидного пятна усиливается миграция лейкоцитов, особенно лимфоцитов и моноцитов. Далее основную роль в развитии атеросклероза играют моноциты. В сосудистой интиме они трансформируются в макрофаги и участвуют в образовании ксантомных (пенистых) клеток.
Про- и антиатерогенные факторы – это соединения, которые способны ускорять и замедлять развитие атеросклероза. Макрофаги выделяют цитокины и факторы роста. Они усиливают деление клеток гладкой мускулатуры сосудов и межклеточного вещества, которое используется в качестве строительного материала для атеросклеротических бляшек. Далее происходит уменьшение процессов синтеза гладкомышечных клеток и коллагена, который обеспечивает плотность и эластичность сосудистой стенки.
Роль гладкомышечных клеток. Ими представлена внутренняя оболочка стенки артерии, при этом именно они синтезируются межклеточным веществом. Их разрастание становится основным моментом при развитии атеросклеротической бляшки. Если в норме ткань способна сокращаться и удлиняться во много раз, при на явных стадиях болезни эта способность утрачивается, сосуды становятся хрупкими и ломкими.
Формирование осложненной бляшки. Это образование начинает постепенно прорастать собственными сосудами. Они становятся причиной кровоизлияния, тромбоза и тромбоэмболии – опасного состояния, при котором бляшка выходит в просвет кровеносного сосуда и циркулирует с током жидкости.

ВАЖНО! Не каждое липидное пятно проходит все стадии развития и трансформируются в атеросклеротические бляшки. Однако, эти процессы взаимосвязаны, и болезнь может прогрессировать.

Атеросклероз – это приобретенное заболевание, на развитие которого влияют образ жизни и наличие вредных привычек

Методы лечения

При мультифокальном типе поражения магистральных артерий атеросклерозом, необходимо к лечению подходить комплексно и применять различные методики:

Немедикаментозная терапия;
Лечение медикаментозными препаратами;
Хирургическое оперативное лечение патологии мультифокального атеросклероза.

При сильном прогрессировании атеросклероза, существуют также риски негативных последствий в постоперационный период.

Для доктора, который лечит мультифокальный тип атеросклероза, есть 2 цели:

Это предотвратить развитие атеросклеротических бляшек и тромбов;
Удаление оперативным методом атеросклеротические отложения на магистральных артериях, что перекрывают кровоток.

Лечение нужно начинать на ранней стадии

Медикаментозная терапия

К медикаментозным методам лечения мультифокального атеросклероза относятся, прием препаратов фармакологических групп:

Статины. Данная группа медикаментов снижают выработку липидов клетками печени, что способствует снижению общего холестерина в составе крови, и низкоплотных молекул липопротеидов. Статины имеют много побочных эффектов, но их применение для лечения мультифокального атеросклероза — это единственный медикаментозный метод не распространение атеросклеротических нарастаний. Применяют препараты последнего поколения — это Аторвастатин, лекарство Розувастатин, таблетки Торвакард;
Фибраты. Чаще всего назначаются для дополнительной терапии при приеме статинов. Принцип действия препаратов, в активации рецепторов редуктазы, которая позволяет утилизировать излишки липидов в крови позволяет вывести их за пределы организма при помощи кишечника. Таблетки Гемфиброзил, препарат Фенофибрат;
Антиагреганты — препарат Аспирин, препарат Клопидогрел, таблетки Дипиридамол;
Секвестранты жёлчных кислот. Препараты увеличивают выработку жёлчи, что максимально быстро утилизирует свободные молекулы холестерола. Препарат Холестерамин;
Витаминный комплекс и прием препаратов с содержанием Омега3.

Омега 3

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение мультифокального атеросклероза, заключается в таких методиках:

Каротидная эндартерэктомия — это отрытая операция на сонных артериях, при их поражении атеросклерозом, также она может производиться на брахиоцефальных артериях;
Артериальное стентирование коронарных артерий — это малоинвазивный метод лечения венечных сосудов при атеросклерозе. Проводится лечение под общим, а иногда и под местным наркозом. На артерии делается прокол, в этот прокол вводится стент, который расширяет просвет поражённой части оболочки венечного сосуда и удерживает его в таком положении. Данный метод достаточно эффективен и менее травматичный, чем открытая операция на сосудах;
Коронарное шунтирование — малоинвазивная методика лечение атеросклеротической патологии аорты и поражённых коронарных артерий;
Шунтирование сосудов на нижних конечностях по причине развития атеросклероза в данном отделе системы кровотока.

Каротидная эндартерэктомия

Немедикаментозная терапия при помощи диеты

Достаточно часто, при диагностировании мультифокального атеросклероза, сразу доктор назначает противохолестериновую диету, которая будет способствовать снижению концентрации холестерина в крови и дополнять медикаментозную терапию.

Существуют некоторые правила питания в период снижения холестерина:

Частота приема пищи до шести раз в день;
Еда должна быть сбалансированной и без жира;
Не употреблять в пищу продукты, приготовленные методом копчения и методом жарки;
Ограничить количество употребляемой соли до 2,0 — 4,0 грамм на сутки;
Мясо употреблять нежирных сортов — индейка, курица;
Ввести в рацион использование морской рыбы — 3 — 4 раза в неделю;
Кушать преимущественно каши на основе злаков;
Употреблять обезжиренные кисломолочные продукты.
Максимальное количество в меню должны занимать овощи (до 60,0%).

Исключить употребление таких продуктов питания: