Признаки
Нарушения гемодинамики зависят от того, какая часть тела оказалась под давлением, как долго оно длилось, и насколько тяжелым был предмет. Хуже переносится сдавливание, которому подвергаются ноги. При поражениях рук, предплечий прогноз более оптимистичный.
При синдроме сжатия симптомы будут следующими:
Бледность и отек после сдавливания.
- бледность конечностей, отек;
- кожа холодная на ощупь;
- отсутствует специфическая пульсация на пережатых артериях;
- ишемия мягких тканей резко снижает чувствительность;
- невозможно пошевелить конечностью.
Если воздействие длительное, травма будет более серьезной. После начала компрессии заболевание будет прогрессировать. К основным признакам добавится изменение оттенка кожи до красно-синего, выраженный отек, сильная боль при попытке пошевелить пораженной конечностью.
Лечение
Интоксикация развивается стремительно, поэтому важно сократить токсическое действие продуктов распада внутри организма. С этой целью назначают раствор глюкозы и солевые растворы
По решению врача применяются препараты альбумина. В раннем периоде 1 лишь детоксикации организма достаточно, чтобы устранить основные симптомы синдрома длительного раздавливания, однако специфическое лечение требуется для восстановления функций конечности.
Если у больного наблюдается эндотоксикоз, выручат глюкокортикоиды, которые сохраняют целостность клеточных мембран. Другими необходимыми препаратами являются 10% хлорид кальция, 4% гидрокарбонат натрия. Они используются в медицине катастроф с целью поддержать функции почек и уменьшить токсическое воздействие на сердечную мышцу.
Основное лечение при краш-синдроме осуществляется в стационаре. В рамках интенсивной терапии назначают инфузионные препараты, поддерживают показатели жизнедеятельности. Острый период, который может длиться несколько дней, требует постоянного медицинского контроля. При развитии острой почечной недостаточности необходима стимуляция диуреза.
Лечить ОПН следует одновременно с прочими последствиями СДС. При длительном сдавлении требуется экстракорпоральная гемокоррекция. По назначению врача может быть использован гемодиализ, гемосорбция, мембранный или дискретный плазмаферез. При ОПН придерживаются строгой диеты. Ограничивают прием воды.
Симптоматическая терапия включает прием анальгетиков, диуретиков, средств для поддержания сердечной деятельности. В травматологии тактика лечения определяется с учетом повреждения опорно-двигательного аппарата. Конкретное лечение отдельных органов зависит от их локализации, степени раздавления, продолжительности тканевой гипоксии. В рамках общей терапии назначают гепарин натрия, нандролона деканоат.
Оперативное лечение
Если при сдавливании обнаруживается хирургическая патология, она подлежит немедленному исправлению. При развитии контрактуры и масштабного отека показана фасциотомия. Компрессионная травма с некрозом тканей обязывает провести хирургическое удаление мертвых участков, сгустков крови, гнойников. После иссечения наркотизированных волокон рана ушивается. По необходимости ставится дренаж.
Некроз мышечных волокон, который носит необратимый характер, вынуждает проводить ампутацию конечности. При малейшей возможности сохранить жизнеспособность мышц осуществляют иные хирургические и медикаментозные мероприятия. Способность мышц к восстановлению определяется по степени сокращения и разновидности кровотечения. Если все признаки указывают на необратимую ишемию, медлить с операцией нельзя.
После хирургического лечения уделяют повышенное внимание инфузионной терапии. Вводят до 1 л плазмы в сутки
В качестве детоксикационного средства применяют активированный уголь, для выравнивания кислотно-щелочного баланса используется натрия гидрокарбонат. Строго придерживаются правил асептики во избежание гнойных осложнений.
Коротко о том, что происходит при краш-синдроме
При сдавлении участка тела (чаще всего страдают конечности) происходит нарушение кровоснабжения тканей ниже места передавливания. Ткани начинают испытывать кислородное голодание (гипоксию), постепенно начинается отмирание (некроз) мышечной ткани с выделением большого количества токсичных веществ.
Часто уже в момент получения травмы происходит массивное разрушение мышц, возможны переломы костей, повреждение кровеносных сосудов и, как следствие, кровотечение. Также имеет место выраженный болевой синдром, в результате чего у пострадавших может развиться травматический шок.
Клиническая картина
Выделяют 3 периода в клиническом течении синдрома сдавления (по М.И. Кузину).
- I период: от 24 до 48 часов после освобождения от сдавления. В этом периоде довольно
характерны проявления, которые можно рассматривать как травматический шок: болевые
реакции, эмоциональный стресс, непосредственные последствия плазмо- и кровопотери. Возможно
развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота
крови. Для синдром сдавления характерен светлый промежуток, который наблюдается
после оказания медицинской помощи, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении.
Однако состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться и развивается
II период, или промежуточный. - II период — промежуточный, — с 3-4-го по 8-12-й день, — развитие прежде всего
почечной недостаточности. Отек освобожденной конечности продолжает нарастать, образуются
пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как при анаэробной инфекции.
При исследовании крови обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией,
уменьшается диурез, растет уровень остаточного азота. Если лечение
оказывается неэффективным, развиваются анурия и уремическая кома. Летальность достигает
35%. - III период — восстановительный — начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоне нормализации
функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются
тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширные язвы, некрозы,
остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставом, флебиты, тромбозы и т.д.
Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчас заканчиваются генерализацией
гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.
Существуют 4 клинические формы синдрома длительного сдавления:
- Легкая — возникает в тех случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности
не превышает 4 ч. - Средняя — сдавление, как правило, всей конечности в течение 6 ч. В большинстве случаев
нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало. - Тяжелая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще
бедра и голени, в течение 7-8 часов. Отчетливо проявляются симптоматика почечной
недостаточности и гемодинамические расстройства. - Крайне тяжелая форма развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности
в течение 6 часов и более. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности
в течение первых 2-3 суток.
Одним из ранних симптомов раннего периода синдрома является олигоурия:
количество мочи в течение первых 2 суток снижается до 50-200 мл. при тяжелых
формах иногда наступает анурия. Восстановление артериального давления не всегда
приводит к увеличению диуреза. Моча имеет высокую плотность (1025
и выше), кислую реакцию и красную окраску, обусловленную выделением гемоглобина
и миоглобина.
К 3-му дню, к концу раннего периода, в результате лечения самочувствие
больных значительно улучшается (светлый промежуток), стабилизируется гемодинамические показатели;
отек конечностей уменьшается. К сожалению, это улучшение субъективное. Диурез остается
низким (50-100 мл). на 4-й день начинается формироваться клиническая картина
второго периода заболевания.
К 4-му дню снова появляются тошнота, рвота, общая слабость, вялость,
заторможенность, апатия, признаки уремии. Возникают боли в пояснице, обусловленные
растяжением фиброзной капсулы почки. В связи с этим иногда развивается
картина острого живота. Нарастают симптомы выраженной почечной недостаточности.
Появляется непрерывная рвота. Уровень мочевны в крови возрастае до 300-540
мг%, падает щелочной резерв крови. Ввиду нарастания уремии
состояние больных постепенно ухудшается, наблюдается высокая гиперкалиемя. Смерть
наступает на 8-12 сутки после травмы на фоне уремии.
При правильном и своевременном лечении к 10-12 дню все являения почечной недостаточности постепенно
стихают и наступает поздний период. В позднем периоде на первый план
выступают местные проявления синдрома сдавления, отек и боли в поврежденной
конечности постепенно уменьшаются и к концу месяца полностью исчезают. Полного
восстановления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями крупных
нервных стволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных
волокон гибнет, замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии,
контрактур. В этом периоде наблюдаются тяжелые гнойные осложнения общего
и местного характера.
Лечение
Лечение СДС состоит из нескольких этапов:
- первая доврачебная помощь оказывается людьми, оказавшимися рядом с пострадавшим;
- первая врачебная помощь оказывается бригадой скорой медицинской помощи;
- интенсивная терапия в лечебном учреждении.
Основные принципы лечения в стационаре:
- поддержание адекватного кровоснабжения и дыхания;
- оказание хирургической и травматологической помощи;
- инфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы;
- коррекция нарушений кислотно-основного состояния организма;
- восполнение дефицита объёма циркулирующей крови;
- обеспечение дезинтоксикации экстракорпоральными методами (плазмаферез, гемосорбция);
- адекватное обезболивание;
- гипербарическая оксигенация – метод, обеспечивающий насыщение клеток кислородом, основанный на подаче его под высоким давлением в специальных камерах;
- гемодиализ в период острой почечной недостаточности;
- обеспечение питания организма энтеральными и парентеральными методами.
Клиническая картина синдрома длительного сдавления
Тяжесть синдрома и последующие осложнения зависят от смежных травмирующих факторов, полученных во время трагедии, а также от времени сдавливания, его глубины и площади компрессионного воздействия.
Различают несколько форм сдавления, в зависимости от времени его воздействия.
- Легкая форма — сдавливание на срок не более 4 часов.
- Средняя форма — до 6 часов.
- Тяжелая форма — до 8 часов.
- Крайне тяжелая форма — более 8 часов на одну конечность, до 6 часов при сдавливании двух конечностей или до 4 часов воздействия на три и более конечностей.
Тяжелая и крайне тяжелые формы характеризуются скоропостижным летальным исходом при высвобождении без принятия необходимых мер к спасению.
В других случаях дальнейшее течение патологического состояния условно разделяют на три периода
Начальный период
- Обусловлен очаговыми изменениями в месте сдавливания и близлежащих тканях.
- Кроме того, начинают развиваться признаки эндогенной интоксикации.
- Длительность периода — 2-3 суток после высвобождения.
Как правило, в течение первых нескольких часов состояние здоровья и поведение пострадавших не вызывает опасений при условии отсутствия серьезных сопутствующих травм. Затем начинают проявляться первые видимые нарушения в сегменте ниже компрессионного участка — кожа на ощупь становится огрубевшей, теряется ее эластичность. В подкожной клетчатке образуются очаговые покраснения, постепенно перетекающие в генерализованную синюшность. За короткий период времени развивается отечность сегмента, пульсация кровеносных сосудов пальпируется слабо либо не определяется вообще.
Параллельно с органическими изменениями начинает развиваться эмоциональная неустойчивость, вызванная травматическим шоком и осознанием действительности. Часто на этом фоне появляются признаки острой сердечной недостаточности и общий болевой синдром.
Запускаются ранние стадии тромбогеморрагического синдрома.
- Увеличение концентрации фибриногена.
- Невосприимчивость плазмы крови к гепарину.
Кроме того, снижается количество белых кровяных телец и общие объемы циркулирующей крови — плазмопотеря. Повышается плотность мочи, в ней появляются кровь и белок.
Второй период промежуточный
Длительность промежуточного периода — от 3 до 12 суток, на фоне острой почечной недостаточности.
- Усиливается отечность поврежденного сегмента конечности.
- На коже появляются крупные пузыреобразные образования с прозрачным или геморрагическим содержимым.
- Начинается генерализованный некроз всей поврежденной конечности.
В крови снижается количество эритроцитов за счет их массового разрушения, падает суточное выделение мочи, вплоть до полного ее отсутствия, а также возрастает количество калия, остаточного азота, креатинина. Общее состояние пациента резко ухудшается.
- Повышается общая температура тела.
- Возрастают эффекты вялости, сонливости и эмоциональной тупости.
- Эти симптомы протекают на общем фоне постоянной рвоты и жажды.
- Летальность в этом периоде, даже с учетом интенсивной терапии составляет около 35%.
Третий период — восстановительный
Берет свое начало примерно через месяц после исключения сдавливания. Характеризуется восстановлением почечной деятельности и психологического состояния пациента. Последнее напрямую зависит от прогноза сохранения поврежденной части конечности, что, как правило, уже известно к этому сроку.
- На первый план выходят инфекционные поражения на коже и тканях пораженного сегмента вследствие открытых ран, в том числе и хирургических.
- В зависимости от площади повреждений и общего состояния иммунитета пациента, может развиваться общий сепсис с характерной клинической симптоматикой.
- Болезненность и отечность пораженного сегменты, как правило, исчезают.
- Что касается анемии, пониженного содержания белка в крови и изменений в моче, то они имеют весьма выраженную стойкость и получают тенденцию к изменению только через месяц упорного труда специалистов.
Пониженный иммунитет и пониженная бактерицидная активность крови не изменяет своих патологических состояний в течение нескольких месяцев после травмы.
Характерной особенностью при синдроме длительного сдавливания являются обширные обсеменения крови такими бактериями как:
- клостридии;
- энтеробактерии;
- анаэробные кокки.
То есть это микроорганизмы, обильно насыщающие почву и попадающие в раны вследствие обильного их загрязнения. Профилактические мероприятия против клостридиального мионекроза могут проводиться в течение месяца и более, что обусловлено общей слабостью защитных сил организма и устойчивостью микробов к терапевтическим схемам.
Причины
Причина подобного состояния только одна – длительное сдавливание тканей и отсутствие в них кровотока. А вот причиной сдавления может выступить все, что угодно: падение тяжелого предмета и длительное нахождение его на конечности. Человек может просто заснуть в нетрезвом виде в неудобном положении, в результате возникает позиционное сдавливание. Механизм может запустится, когда оказывается первая помощь при травме.
Во многих случаях не всегда обязательна потеря сознания, это связано с тем, что не имеет место болевой шок, вот только поврежденную конечность порой вытащить не удается. Сила давления может быть незначительной для того, чтобы развился синдром раздавливания, достаточно быть в бессознательном состоянии. Чтобы получить последствия сдавливания тканей, достаточно, чтобы прошло более двух часов; чем больше время, тем ярче и тяжелее будет симптоматика краш — синдрома.
Диагностика
Выявить травматический токсикоз удается в ходе осмотра пострадавшего. В случае длительных нарушений микроциркуляции крови возникают застойные явления, возможно, с некрозом. Оценить опасность сдавления позволяют лабораторные методы диагностики, которые определяют вязкость крови и воспалительный процесс. Наблюдаются электролитные нарушения, возрастает концентрация глюкозы и билирубина.
В травматологии и ортопедии используется радиодиагностика: рентгенография, КТ, МРТ. При поражении почек и печени большое значение имеют анализы мочи. Высокий уровень миоглобина свидетельствует о почечной недостаточности. При развитии ацидоза увеличивается кислотность.
Метаболический ацидоз развивается уже на начальной стадии СДС. В токсическом периоде нарушается свертываемость крови, увеличивается содержание креатина в моче, обнаруживается сывороточный альбумин.
Симптомы краш-синдрома
Течение болезни напрямую зависит как от срока сдавления, так и от объема пострадавших тканей. Так, при сдавлении предплечья в течение 2-3 часов, острой почечной недостаточности не будет, хотя снижение выработки мочи все же отмечается. Нет и явлений интоксикации, неизбежных при более долгом сдавлении. Такие больные практически всегда выздоравливают без последствий.
Обширные сдавления, продолжающиеся до 6 часов, приводят к краш-синдрому средней тяжести. В этом случае отмечаются яркие явления эндотоксикоза (интоксикации) и нарушения почечных функций в течение недели и более. Прогноз зависит от сроков оказания первой помощи и своевременности и объема последующей интенсивной терапии.
При более чем 6-часовом сдавлении развивается СДС в тяжелой форме. Эндотоксикоз стремительно нарастает, почки выключаются полностью. Без гемодиализа и мощной интенсивной терапии человек неизбежно погибает.
Симптоматика краш-синдрома зависит от периода развития патологии.
В раннем периоде (1-3 дня) в основном в наличии имеются симптомы шока: бледность, слабость, тахикардия, сниженное артериальное давление. Наиболее опасный момент в этом периоде – непосредственное извлечение пострадавшего из-под обломков. Как только восстанавливается кровообращение в пострадавшей конечности, в кровь выбрасывается большое количество калия, способного привести к мгновенной остановке сердечной деятельности. Но даже и без этого при тяжелых формах СДС уже в первые сутки развиваются явления почечно-печеночной недостаточности и отек легких, а также сердечные аритмии.
Для раннего периода характерны местные проявления со стороны пострадавших конечностей:
- состояние кожи — напряженная (из-за внутритканевого отека), бледная, синюшная, холодная на ощупь;
- на коже имеются пузыри;
- пульс на периферических артериях отсутствует;
- все формы чувствительности либо угнетены, либо отсутствуют;
- способность к активным движениям пострадавшей конечность снижена или отсутствует.
У более чем половины пострадавших диагностируются также переломы соответствующих костей.
В промежуточном периоде (4-20 дней) на первое место выходят явления интоксикации и острая почечная недостаточность. Вначале состояние больного на короткий срок стабилизируется, но потом начинает стремительно ухудшаться, появляются нарушения сознания вплоть до глубокого оглушения. Моча становится бурой, ее количество падает вплоть до нуля, и это состояние может длиться до 3 недель. При благоприятном течении болезни эта фаза переходит в фазу полиурии, при которой количество выделяемой мочи резко возрастает. Именно в промежуточном периоде чаще всего развиваются инфекционные осложнения, склонные к генерализации (распространению по всему организму), а также возможно появление отека легких.
Если в течение промежуточного периода больной не скончался, то наступает третий период – поздний. Длится он от 3-4 недель до нескольких месяцев. В это время постепенно нормализуются функции всех пострадавших органов – легких, печени и, самое главное, почек.
Причины ишемических поражений тканей
Основой патологических изменений при СДС является недостаточность кровообращения тканей, приводящая к их гипоксии, нарушению функции и гибели (некрозу).
Длительность гипоксии тканей не должна превышать период, по истечении которого при восстановлении адекватного кровоснабжения еще возможно сохранение их жизнеспособности. Продолжительность этого периода можно увеличить за счет снижения потребностей тканей в кислороде (например, при их охлаждении) или уменьшить при повышении этих потребностей (интенсивная мышечная работа).
Ткани имеют разную устойчивость к гипоксии – от нескольких минут (головной мозг, сердечная мышца) до нескольких часов (скелетные мышцы, кожа).
Масштабы ишемии могут быть разными и затрагивать весь организм, отдельные жизненно важные органы (головной мозг, сердце, почки) или иметь локальный характер при поражении органов и тканей, не имеющих жизненно важного значения (например, конечностей). В то же время даже локальная гипоксия может приводить как к местным, так и к общим осложнениям
Местные осложнения (некроз) приводят к локальной дисфункции. Общие осложнения связаны с цитолизом, высвобождением токсических продуктов и их поступлением в организм из очага ишемии (ишемический токсикоз), что может представлять непосредственную угрозу жизни.
Существует множество причин, способных вызвать необратимые ишемические нарушения в тканях. Среди них можно выделить те, которые наиболее характерны именно для условий ЧС:
- компрессионная травма, возникшая вследствие внешнего сдавления тканей (собственно синдром длительного сдавления);
- ранение магистрального сосуда с длительным нарушением кровотока в дистальных отделах;
- длительное нахождение кровоостанавливающего жгута на конечности с превышением максимально допустимого времени (турникетная травма);
- длительная неподвижность в неестественной позе с нарушением кровоснабжения (синдром позиционного сдавления);
- сдавление мышц конечности в неповрежденных фасциальных футлярах на фоне выраженного отека с нарушением их кровоснабжения (компартмент-синдром).
Сдавления конечностей возникают в мирной и военной обстановке при обвалах, автокатастрофах, крушениях поездов, землетрясениях, разрушениях зданий.
Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под завалы. При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдавление конечностей (60 % всех случаев СДС развивается при поражении нижних конечностей и 20 % — верхних). Опыт ликвидации последствий ЧС последних 20 лет показал, что чаще всего СДС встречается при землетрясениях, когда доля таких пострадавших составляет до 30-33 % от их общего числа.
Вследствие длительного сдавления происходит нарушение кровообращения в тканях, доставки к ним питательных веществ и кислорода. В результате этого возникает омертвение тканей с выделением в организм ядовитых продуктов их жизнедеятельности (аутотоксинов). Сразу же после освобождения конечности от сдавления в кровь может поступить значительное количество токсинов. Состояние пострадавших при этом заметно ухудшается, вплоть до нарушения сердечной деятельности и дыхания. Особенно губительно действие ядовитых продуктов на нервную систему, почки и печень. Из-за нарушения функции почек выделение мочи резко уменьшается и далее прекращается. В тяжёлых случаях смерть может наступить в ближайшие 2-4 дня от нарушения функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.
В ближайшие часы после освобождения развивается отёк повреждённого сегмента конечности. Ткани становятся плотными на ощупь. Бледность кожи в последующем сменяется багрово-синей окраской с очагами мелких кровоизлияний. Появляются пузырьки со светлым или кровянистым содержимым. Кожа холодная, болевая чувствительность снижена. Пульсация артерий на периферических отделах конечности ослаблена или не определяется.