Серотониновый синдром

Серотониновый синдром – что это такое?

Серотониновый синдром – побочный эффект ряда медикаментов разных групп, вызывающих повышение уровня серотонина и накопление его в организме, который зависит от принятой дозы препарата. Впервые патология была описана в середине прошлого века, когда после приема лекарств-антидепрессантов больные начали испытывать настораживающие симптомы. При этом по сей день не все врачи знакомы с данным недугом и могут установить правильный диагноз, поэтому точных эпидемиологических сведений о распространенности серотонинового синдрома нет.

Серотониновый синдром – механизм

Серотонин, который именуют «гормоном радости», является биологически активным веществом, вырабатываемым в организме и наделенным многообразными физиологическими функциями. Одна из главнейших функций заключается в переносе импульсов между клетками тела и головным мозгом либо между нейронами. При нормальной концентрации этого вещества в крови обеспечивается достаточная активность, хорошее настроение, сопротивляемость заболеваниям. Кроме этого, серотонин влияет на терморегуляцию, свертывание крови, уровень болевых ощущений, цикл сна и бодрствования и так далее.

При отклонениях от нормы содержания серотонина в организме возникают проблемы. Так, при приеме медикаментов, влияющих на метаболизм данного вещества и вызывающих его переизбыток, может произойти срыв процессов, в регуляции которых он участвует. Серотониновый синдром (серотониновая интоксикация) может быть связан со следующими механизмами, приводящими к увеличению уровня серотонина:

• активизация синтеза серотонина;
• стимуляция его высвобождения;
• блокада ферментов, расщепляющих серотонин;
• нарушение обратного возврата данного вещества;
• чрезмерная активация серотониновых рецепторов.

Серотониновый синдром – причины

В большинстве случаев возникает серотониновый синдром при приеме антидепрессантов, особенно в начале лечения и при превышении дозировки. Помимо этого, патология может развиться в следующих случаях:

• недопустимая комбинация медикаментов;
• замена одного антидепрессанта на другой без перерыва в лечении;
• употребление алкогольных напитков в период терапии антидепрессантами.

Перечислим основные лекарственные средства, ассоциирующиеся с рассматриваемым синдромом:

• антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (Ципрамил, Паксил, Золофт);
• антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина (Тразодон, Симбалта, Велаксин);
• антидепрессант-ингибитор моноаминоксидазы (Нардил);
• трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Памелор);
• препараты против мигрени: триптаны (Суматриптан, Золмитриптан), вальпроевая кислота (Депакин), карбамазепин (Тегретол);
• анальгетики (Меперидин, Амрикс Промедол, Трамадол);
• нормотимические средства (лития карбонат);
• противорвотные препараты (Церукал, Зофран, Авомит);
• противокашлевые препараты на основе декстраметорфана (Инфлюнет, Падевикс);
• средства для похудения (Сибутрамин);
• антибиотики и противовирусные средства (Амизолид, Зивокс, Ритонавир);
• наркотические препараты (ЛСД, кокаин, амфетамины);
• некоторые растительные средства (зверобой, женьшень, мускатный орех).

Опасность в плане развития синдрома представляют лекарственные комбинации, в числе которых:

• Имипрамин и Моклобемид;
• Селегелин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
• Трамадол, Венлафаксин и Миртазапин.

Установлено, что риск возникновения серотонинового синдрома повышается при таких факторах:

• пожилой возраст;
• заболевания печени и почек;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• обезвожевание организма.

Профилактика

Прием серотониновых средств только после консультации врача и под строгим его контролем. При возникновении даже самых малейших отклонений в любом проявлении, незамедлительная отмена препаратов. Все вышеперечисленное касается и антидепрессантов

Также с осторожностью и под строгим контролем врача нужно принимать лекарственные средства для снижения веса, опиоидные анальгетики, препараты от мигрени и некоторые противокашлевые и противорвотные средства

Подводя итог можно заметить, что при своевременном обнаружении синдром не ведет к сильным нарушениям и ухудшению здоровья. Купируется быстро при отмене вредоносного препарата. Но стоит не забывать, что признаки патологии нарастают очень быстро. При этом прогноз может оказаться не благоприятным.

Симптоматика

Первые проявления синдрома человек начинает чувствовать практически моментально. Однако, многое зависит от индивидуальной восприимчивости и показателей организма:

1. В 50% клинических случаев пациент ощущает наступление переизбытка серотонина на протяжении первых 2 часов.
2. В 25% клинических случаев пациент сталкивается с проявлениями избытка серотонина в период от 2 часов до 1 суток.
3. Оставшиеся 25% пациентов ощущают проявления завышенного количества серотонина в организме лишь по истечении 1 суток.

Избыток серотонина не обладает какими-либо специфическими проявлениями и такой диагноз может быть поставлен лишь при условии сочетания нескольких проявлений, которые могут быть свойственными для синдрома.

Психические отклонения

Нарушения психики – это первые проявления, сопутствующие серотониновому синдрому. Они могут быть выражены в следующем:

1. Эмоциональное перевозбуждение.
2. Завышенная тревожность, переходящая в беспричинную панику.
3. Беспричинная эйфория с завышенной двигательной активностью и бесконечным речевым потоком.
4. Возможно возникновение галлюцинаций и бредовых состояний.
5. Могут возникать нарушения самосознания.

Выраженность каждого из проявлений имеет зависимость от того, насколько тяжел серотониновый синдром.

Умеренные дозы медикаментов, единственный прием комбинации-провокатора, может сопровождаться исключительно эмоциональным и двигательным перевозбуждением, без галлюцинаций и прочих сложных нарушений.

В некоторых ситуациях указанные проявления могут восприниматься неверно, в качестве обострения имеющегося психического заболевания.

По этой причине применение препаратов может быть продолжено, а дозировка повышена. Как итог, психические изменения усугубляются, у пациента происходят нарушения сознания, возникают галлюцинации и бред.

Вегетативные изменения

Выраженность вегетативных отклонений также имеет зависимость от тяжести синдрома. Основные вегетативные проявления, которые могут быть диагностированы у пациентов, следующие:

1. Ускоренность моторики ЖКТ – расстройства стула, болезненность, позывы к рвоте.
2. Увеличение слезотечения и расширенность зрачков, иначе – мидриаз.
3. Увеличение частоты дыхания и сокращений сердца (тахикардия).
4. Боли головы, озноб, повышение АД и температуры (37-42).
5. Сухость во рту.
6. Избыточное потоотделение (иногда до профузного пота).

Судить о том, что развился указанный синдром исключительно по вегетативным проявлениям невозможно, так как они могут свидетельствовать о множестве иных патологий, например – быть следствием обыкновенной простуды или гриппа.

Нервно-мышечные проявления

Нервно-мышечные проявления – это большая группа признаков. Данные нарушения возникают вследствие нарушений при передаче нервных импульсов к мышечным волокнам:

1. Усиление сухожильных рефлексов. В основном – нижних конечностей.
2. Увеличение тонуса мышц, иногда возникает мышечная ригидность.
3. Самопроизвольные неритмичные сокращения некоторых отдельных мышц, либо групп мышц. По этой причине может нарушаться дикция.
4. Самопроизвольные движения глазных яблок, иначе – нистагм.
5. Тремор конечностей и нарушения координации, иначе – атаксия.
6. Самопроизвольные закатывания глазных яблок к низу или к верху, – окулогирный криз (судорога взора).
7. Приступы эпилепсии.

В большинстве своем, синдром серотониновый характеризуется 1-2 проявлениями из всех групп симптомов.

Главная трудность при выявлении нарушения заключается в том, что крайне малый процент людей обращают внимание на проявления, в силу их малой интенсивности. Тем не менее, когда в организме продолжает увеличиваться количество серотонина (из-за продолжения приема лекарственных препаратов), симптоматика прогрессирует крайне быстро, может даже возникнуть угроза жизни пациента

Тем не менее, когда в организме продолжает увеличиваться количество серотонина (из-за продолжения приема лекарственных препаратов), симптоматика прогрессирует крайне быстро, может даже возникнуть угроза жизни пациента.

Промежуток времени, между начальными проявлениями и серьезными нарушениями процессов в организме, может колебаться в рамках нескольких часов или суток.

Чем раньше было выявлено нарушение обмена серотонина и степень его тяжести, были приняты соответствующие ситуации меры, тем большая вероятность удачного исхода.

Диагностика

Сложность диагностики серотонинового синдрома заключается в том, что специфических лабораторных методик подтверждения диагноза не существует.

Определение уровня серотонинергических средств в крови не играет роли в диагностике, поскольку в большинстве случаев, их концентрация в крови пациентов с серотониновым синдромом не превышена.

Лабораторные исследования при серотониновом синдроме применяются только для ранней диагностики осложнений и для контроля состояния пациента.

Диагноз серотонинового синдрома выставляется на основании симптоматики и анамнестических данных (прием серотонинергических препаратов).

При лечении пациента серотонинергическими препаратами врач должен тщательно следить за состоянием пациента

Особую осторожность необходимо соблюдать при смене препарата или назначении комбинированных схем лечения

Также важно исключить другие заболевания, первые симптомы которых могут быть схожи с проявлением серотонинового синдрома (злокачественная гипертермия, фебрильная шизофрения, острый психоз, нейроинфекция, злокачественный нейролептический синдром, интоксикация нейролептиками). Заподозрить развитие серотонинового синдрома следует, если:

Заподозрить развитие серотонинового синдрома следует, если:

• симптомы появились на фоне назначения серотонинергических лекарственных средств, повышения дозировок, смены препарата, изменения схемы лечения;

• исключены другие причины появления симптомов (включая передозировку нейролептиками);

• появившиеся симптомы не соответствуют возможному обострению психического расстройства, при лечении которого пациенту назначали серотонинергические препараты;

• у пациента на фоне лечения серотонинергическими лекарствами внезапно развилась ажитация (чрезмерно возбужденное состояние), расстройство стула, потливость, спутанность сознания, появилась лихорадка, нарушилась координация движений, появилась гиперрефлексия, появился сильный озноб и тремор конечностей (при этом, у пациента должно появиться одномоментно не менее трех симптомов).

Также для диагностики могут применяться большие и малые психические, неврологические и вегетативные критерии.

	Большие критерии	Малые критерии
Психические симптомы	нарушается сознание появляется эйфоричное настроение пациент впадает в прекому или кому	появляется патологическое возбуждение пациента мучает бессонница
Неврологические симптомы	отмечается развитие: миоклонуса; дрожи; тремора; гиперрефлексии; мышечной ригидности.	отмечается: патологическое расширение зрачков; развитие акатизии (патологическая неусидчивость); нарушение координации.
Вегетативные симптомы	у пациента возникает повышенная потливость; отмечается повышение температуры тела.	отмечается появление: тахикардии; одышки; поноса; перепадов АД (артериальное давление).

Необходимо выявление четырех больших критериев или трех больших и двух малых.

При диагностике серотонинового синдрома также необходимо:

• оценить психический статус пациента;
• выяснить, принимал ли он наркотики;
• оценить глубокие сухожильные рефлексы, реакцию зрачков на свет, влажность слизистой рта, выраженность шумов в кишечнике, степень потливости пациента, выраженность нейромышечных симптомов, степень мышечной ригидности.

Дополнительно назначаются анализы, позволяющие оценить тяжесть состояния пациента (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови).

Общие понятия о серотонине

Серотонин часто считают «гормоном счастья», он регулирует работу нейронов мозга, являясь нейромедиатором, т.е. переносчиком импульсов между клетками и мозгом или между нейронами. Когда серотонин выходит в синаптическую щель, количество его после передачи импульса должно регулироваться, когда его работа практически завершена. Количество в таком случае уравновешивается обратным его захватом (возврат гормона в первую клетку), обратной связью, т.е. информированием клеток о количестве серотонина; ферментами для расщепления гормона.

Но серотонин выполняет не только эти функции, он еще регулирует нормальный циркадный ритм, путем превращения в мелатонин; участвует в терморегуляции, сохранении либидо, создании хорошего настроения, сохранности мышечного тонуса, аппетите, уменьшении болевых ощущений. Он же повышает обучаемость, регулирует память; повышает стрессоустойчивость; влияет на меланин.

Меланин ускоряет старение и понижает глюкозу в крови. Переизбыток серотонина нарушает равновесие всех этих процессов. Расщепляющие ферменты блокируются, обратный захват нарушается, а рецепторы серотонина слишком активируются, серотонина выделяется много.

Симптомы

Клиническая картина интоксикации обусловлена повышенным содержанием серотонина и сильным воздействием на корковые и подкорковые структуры головного мозга. Симптомы:

Со стороны психики:

1. Тревожность, двигательное беспокойство, психомоторное возбуждение, гипоманиакальное состояние.
2. Помрачение сознания и делирий.
3. Возбудимость, раздражительность, эйфория, вспыльчивость, дисфория.
4. Нарушение сна.
5. Иллюзии и галлюцинации.
6. Внезапная остановка речи, нарушение восприятия устной и письменной речи.
7. Сонливость, ступор, кома.

Признаки со стороны внутренних органов:

• Тахикардия, тахипноэ.
• Расширение зрачков.
• Головная боль, головокружение.
• Диарея, запор, скопление газов в кишечнике, тошнота.
• Повышенное или сниженное артериальное давление.
• Фебрильная температура, гипергидроз, дрожь рук и пальцев. Повышение температуры до 40-410С говорит о злокачественном течении интоксикации и сопряжено с риском смерти больного.

Неврологические симптомы при приеме антидепрессантов:

1. Ощущение того, что нужно сменить позу или подвигаться.
2. Эпилептиформные припадки.
3. Гиперрефлексия.
4. Нарушение координации.
5. Мышечные подергивания.
6. Опистотонус – неестественная поза человека, при котором он изгибается в дугу из-за сокращения мышц затылка и спины.
7. Нечленораздельность речи.

Течение серотонинового синдрома начинается с нарушения работы желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Больные жалуются на боль в животе, дискомфорт, скопление газов и невозможность сходить в туалет. Одновременной нарастают двигательные и психические нарушения: больной возбуждается, становится непоседливым, тревожным.

На пик интоксикации приходится маниакальное состояние: больной часто меняет темы разговора, быстро говорит. Его мышление поверхностно, сознание может быть спутанным.

Серотониновый синдром имеет несколько вариантов течения. По тяжести интоксикация бывает легкой, средней и тяжелой.

Легкий может возникнуть после приема терапевтических доз антидепрессантов. Для легкой степени обычно характерна тахикардия и тахипноэ. При средней степени тяжести повышается кровяное давление, и температура до 40С, расширяются зрачки. Тяжелое течение может закончиться летально.

Клиническая картина острого состояния разнообразна: количество симптомов варьирует от 1 до 20 за 1-2 часа.

Последствия серотонинового синдрома возникают в 10-15% случаев. Возможные осложнения:

• Синдром полиорганной недостаточности, в особенности недостаточность почек и печени.
• Рабдомиолиз — разрушение мышечной ткани.
• Смещение кислотно-щелочного баланса в сторону кислоты.
• Респираторный дистресс-синдром.
• Инсульт.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
• Снижение лейкоцитов и тромбоцитов в общем анализе крови.

Лечение серотонинового синдрома

Первым и самым главным мероприятием в лечении серотонинового синдрома  является полная отмена серотонинергических средств. Только один этот факт способствует уменьшению симптомов в течение 6-12 часов. Иногда через сутки уже нет ни одного признака серотонинового синдрома. Но так бывает только в незапущенных случаях.

Следующим пунктом следует выведение оставшегося препарата из организма. Если есть целесообразность, то производят промывание желудка, назначают сорбенты.

В случаях тяжелого и среднетяжелого серотонинового синдрома назначают антагонисты серотониновых рецепторов Ципрогептадин и Метисергид. Препараты блокируют действие серотонина. Ципрогептадин используется в дозе 12-32 мг/сутки, Метисергид – по 4-6 мг/сутки в несколько приемов.

В остальном меры по избавлению от серотонинового синдрома являются симптоматическими. Они направлены на борьбу с возникшими изменениями в вегетативной, психической и мышечной сферах, чтобы их выраженность не стала угрожать жизни больного. С этой целью применяют:

• бензодиазепины (Сибазон, Лоразепам). Они способны уменьшать мышечный тонус и ригидность, а также снимать психические явления возбуждения и эпилептические приступы;
• Парацетамол для снижения температуры тела. Но здесь есть один нюанс: дело в том, что гипертермия при серотониновом синдроме, в основном, обусловлена повышением двигательной активности и постоянным мышечным напряжением, что продуцирует много тепла. Именно поэтому привычные жаропонижающие препараты класса нестероидных противовоспалительных средств не оказывают должного эффекта. Исключение составляет Парацетамол. Температуру тела также снижают с помощью холодных обтираний, прикладывания пузыря со льдом и других внешних способов охлаждения. Если температура тела повышается более 40°С, то тогда используют миорелаксанты;
• миорелаксанты. Препараты используются, когда гипертермия угрожает жизни пациента. Поскольку их применение нарушает способность человека самостоятельно дышать, то вначале больного переводят на искусственную вентиляцию легких, а затем вводят миорелаксанты. Они способствуют расслаблению мышц, тем самым снижая температуру тела и уменьшая риск развития нарушений свертывания крови;
• внутривенные инфузии различных жидкостей. При серотониновом синдроме средней и тяжелой степени повышенная температура тела, бесконечное мышечное напряжение, двигательное беспокойство, профузный пот, диарея становятся причиной резкого снижения объема циркулирующей крови. Это усугубляет и без того тяжелую ситуацию, способствует развитию почечной и печеночной недостаточности на фоне распадающихся мышечных волокон (от сильного напряжения и постоянного сокращения). Поэтому таким больным необходимо восполнение потерь жидкости, что и проводится с помощью инфузий.

При серотониновом синдроме может возникнуть необходимость коррекции нарушений сердечного ритма (тахикардии и аритмий). Аритмии могут возникать из-за гиперкалиемии (а та, в свою очередь, связана с распадом мышечных волокон от избыточного напряжения). Также следует контролировать артериальное давление.

Таким образом, серотониновый синдром является последствием необдуманного применения серотонинергических средств. В ряде случаев он довольно предсказуем (например, при одновременном употреблении комбинации некоторых препаратов). Иногда возникает даже в ответ на первые дозы антидепрессантов. Диагноз выставляется исключительно по клиническим признакам. Не существует лабораторных методов диагностики этого состояния. В большинстве случаев, при отмене спровоцировавших синдром препаратов, человек выздоравливает. Однако в тяжелых случаях все может закончиться весьма печально. Поэтому любое применение серотонинергических препаратов, в частности антидепрессантов, должно находиться под контролем компетентного врача. Не стоит рисковать жизнью, самостоятельно выбирая себе лекарства для лечения или заменяя их на аналогичные препараты.

Причины серотонинового синдрома

Серотониновый синдром может возникать в результате терапевтического применения лекарств, лекарственного взаимодействия или преднамеренной передозировки. Несколько препаратов могут вызывать токсичность серотонина по различным механизмам. СИОЗС, такие как циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флуоксетин, пароксетин и сертралин, ингибируют обратный захват серотонина из синаптической щели в пресинаптический нейрон. Многие другие препараты также ингибируют обратный захват серотонина, включая меперидин, трамадол, пентазоцин, метоклопрамид, вальпроат, карбамазепин, декстрометорфан и циклобензаприн. Модуляторы серотонина, такие как тразодон, и ингибиторы обратного захвата дофамина-норэпинефрина, такие как бупропион, также повышают синаптическую доступность серотонина. Трициклические антидепрессанты и зверобой, популярная добавка, также ингибируют обратный захват серотонина. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) подавляют метаболизм серотонина и, как правило, приводят к наиболее тяжелым и длительным случаям. К ИМАО относятся фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид, селегилин, антибиотик линезолид и метиленовый синий. Триптофан, как добавка или источник питания, увеличивает образование серотонина и может быть особенно опасен у пациентов, принимающих другие серотонинергические препараты, особенно МАО, амфетамины, кокаин, MDMA (Экстази) и леводопа усиливают выделение серотонина. Серотониновый синдром часто усиливается при добавлении одного или нескольких из этих препаратов у пациентов, которые ранее стабильно принимали серотонинергические препараты

Поскольку существует очень много лекарств, которые могут вызывать серотониновый синдром, важно, чтобы поставщики тщательно изучали историю приема новых лекарств.

Распространенность

Истинная частота серотонинового синдрома неизвестна, скорее всего, потому что легкие случаи часто игнорируются или игнорируются. Даже более серьезные случаи часто могут быть приписаны другим причинам. Подтверждающих тестов или конкретных лабораторных результатов не существует, и синдром имеет широкий спектр тяжести — от едва заметной до летальной. Серотониновый синдром встречается во всех возрастных группах, и заболеваемость увеличивается с увеличением использования серотонинергических средств. СИОЗС являются наиболее распространенным классом лекарств, вызывающих серотониновый синдром, из-за широкого применения.

Нейрохимические механизмы СС

Серотонин, или 5-гидрокситриптамин (5-НТ), представляет собой моноаминовый нейротрансмиттер, который биохимически получают из триптофана. Серотонин обнаруживается главным образом в желудочно-кишечном тракте, центральной нервной системе и тромбоцитах. Он метаболизируется моноаминоксидазой в печени

Серотонин регулирует внимание, настроение, аппетит и сон, а также некоторые когнитивные функции, что делает модуляцию серотонина общим механизмом действия многих антидепрессантов. Серотонин также модулирует терморегуляцию и способствует агрегации тромбоцитов, сокращению матки, бронхоконстрикции, вазоконстрикции и моторике желудочно-кишечного тракта

Стимуляция постсинаптических 5-HT1A и 5-HT2A рецепторов одним препаратом или комбинацией препаратов вызывает серотониновый синдром.