Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Симптомы у детей

У взрослых интоксикационный синдром встречается редко. Гораздо чаще он сопровождает заболевание у детей. Начало заболевания у детей характеризуется отсутствием каких-либо других признаков туберкулеза, кроме интоксикации. Это может затруднить своевременную диагностику, если родители либо другие взрослые, контактирующие с ребенком, не придали должного значения состоянию малыша и не обратились за медицинской помощью. Но чаще всего такое течение помогает установить диагноз.

Об интоксикации организма может говорить даже незначительное изменение в поведении ребенка

Крайне важно наблюдать и общаться с ребенком, спрашивать у него о самочувствии и настроении, общаться с его учителями либо воспитателями. Только так удастся своевременно поставить диагноз

Кроме того, симптоматика зависит от стадии заболевания, периода болезни и в какой степени она поразила организм.

Первичная туберкулезная интоксикация

Ранняя интоксикация у детей может практически не давать никакой симптоматики. Но в большинстве случаев первичное поражение проявляется такими явлениями:

Ребенок жалуется на головные боли и головокружения.
Родители отмечают небольшое похудение, быструю утомляемость, слабость, сонливость, обильное потоотделение ночью.
Часто отмечаются резкие перепады настроения.
Типичным для большого количества болезней астеническим синдромом.
Ухудшается успеваемость в школе.
Маленькие дети грудного и ясельного возраста в этот период становятся слишком капризными, беспричинно плачут, больше спят.
У некоторых детей отмечаются кишечные проявления: диарея, боли в животе, изжога, ухудшение аппетита.
У многих инфекция вызывает аллергическую реакцию организма, проявлением которой является узловатая эритема, вслед за которой повышается температура тела.

Часто эти симптомы сопровождаются длительным субфебрилитетом. При осмотре врач обнаруживает увеличение лимфоузлов и печени. Специфический признак болезни – вираж туберкулиновых проб, который определяется через 4-6 недель после инфицирования. Также под кожей могут пальпироваться небольшие уплотнения-гранулемы, напоминающие маленький плотный шарик.

Хроническая туберкулезная интоксикация

Хроническая интоксикация диагностируется через год-полтора после диагностирования туберкулеза, при условии сохранения и нарастании первых симптомов интоксикации. Больной начинает отставать в физическом и психическом развитии. Отмечается стойкое увеличение лимфоузлов, зачастую не менее 4 одновременно. Пальпаторно определяется увеличенная печень и селезенка. Ребенок практически не набирает вес либо худеет.

Присоединяется кардиоваскулярная симптоматика: при аускультации прослушивается выраженный систолический шум на верхушке сердца, при незначительных физических нагрузках появляется одышка, часто интоксикация сопровождается тахикардией, пониженным артериальным давлением.

Интоксикация приводит к ослаблению организма, в результате чего пациент становится восприимчивым к различным инфекционным болезням. Учащаются вирусные инфекции: конъюнктивит, ринит, ОРВИ.

Кроме того, на данном этапе болезнь приводит к ухудшению функций пораженного органа. Проба Манту по-прежнему положительна либо увеличена в сравнении с первыми исследованиями.

Возбудитель туберкулеза

Развитие болезни провоцируют туберкулезные микобактерии или палочки Коха. Свое название бактерии получили по имени обнаружившего их в 1882 году немецкого ученого Роберта Коха. Существует множество штаммов этих возбудителей инфекции (более 70 видов). Каждый из них имеет свои отличительные особенности, но всем без исключения присуща устойчивость к внешним воздействиям и способность адаптироваться в любой среде.

Преимущественно туберкулез вызывают бактерии человеческого типа, но были отмечены случаи инфицирования бациллами бычьего и птичьего типов

Важно разбираться в вопросах устойчивости возбудителя болезни, чтобы понимать, откуда может прийти беда

Туберкулиновые микобактерии сохраняют свои свойства при низких температурах. Могут жить не только в обычной воде, но и в снегу или даже во льду. Их невозможно уничтожить воздействием кислот, щелочей и спирта. Отмечены следующие характеристики выносливости палочек Коха:

в тканях живых организмов (человека или животного) бактерии могут существовать до 30 лет;
в составе почвы – до 5 месяцев, при условии постоянной влажности;
в пыли – до 14 дней;
в сырах и других молочных продуктах микобактерии остаются жизнеспособными в течение 12 месяцев;
есть риск заразиться даже через книги, которые давно не открывали: в них бактерии живут до 3 месяцев;
в кипятке не погибают сразу, а продолжают функционировать до 30 мин.

Самые благоприятные условия для палочек Коха вне человеческого организма – достаточная влажность, отсутствие света и температура от 23°С. В обычных квартирах есть уголки, отвечающие этим требованиям, и там опасные микробы способны комфортно себя чувствовать в течение 7 лет.

Бактерии Коха в некоторых случаях невосприимчивы к воздействию определенных видов антибиотиков. При неправильном или не доведенном до конца лечении способны мутировать, затрудняя диагностику и дальнейшую терапию.

Причины и клинические симптомы

Причины возникновения туберкулеза – заражение бактериями через воздух, предметы быта, продукты. Передается от больной матери к новорожденному во время родов. Существует 75 видов туберкулезных бактерий. Проявляется у людей со сниженным иммунитетом, хроническими болезнями.

Интоксикационные признаки зависят от количества бактерий.

При туберкулезном отравлении легкие не поражаются. Специфическое воспаление возникает в органах и тканях. Появляются бугорки, которые распадаются, человек истощается и умирает.

Симптомы первичной туберкулезной интоксикации:

Раздражительность, нарушение сна.
Повышенная потливость.
Ребенок быстро утомляется.
Плохой аппетит и немотивированное снижение веса.
При осмотре наблюдается бледность, мраморность кожных покровов.
Лимфатические узлы увеличены, мягкоэластичны. При длительном лечении – плотные.
Повышенное ЧСС, систолический шум верхушке сердца, снижение артериального давления.

Клинические признаки невыраженные при туберкулезной интоксикации. Диагноз ставится на основе анамнеза заболевания, диагностики в виде пробы Манту.

Советуем почитать

Дезинтоксикационная терапия при пневмонии
Особенности отравления клофелином у детей
Высокая температура, тошнота и диарея как симптомы других заболеваний

Клиника инфекции делится на периоды:

Ранний туберкулез проявляется изменениями в нервной системе. Ребенок становится раздражительным, невнимательным. Заботливые родители списывают все на школьную нагрузку. Тревожны симптомами заболевания: повышение температуры тела, припухлость периферических лимфатических узлов. У худых малышей наблюдается гепатоспленомегалия. Происходит послабление стула или наоборот запор. Через месяц определяется туберкулиновая проба гиперемированной папулы.

На голенях появляется узловатая эритема плотных инфильтратов. При пальпации образования горячие, болезненные, красно-синего цвета, с четкими границами. Встречается в дошкольном и подростковом периоде. В основе патогенеза лежит аллергическая реакция. Появление эритемы вводит врача в тупик. Без дифференциальной диагностики ставят диагноз – ревматизм.

У ребенка процесс перетекает в первичный туберкулезный комплекс с размножением бактерий в легких, лимфатических узлах. Диагностика заболевания, противотуберкулезная терапия, обеспечивает снижение воспалительного процесса, угнетает рост и размножение бактерий.

У переболевшего ребенка сохраняется реакция на Манту. Для подкрепления эффекта следует направить пациента на санаторно-курортное лечение, обеспечить витаминизированное питание, соблюдение медицинских рекомендаций.

Поздний период инфекции характеризуется переходом в хронический процесс. Признаки патологии:

увеличение периферических лимфоузлов,
папула после пробы Манту каждый год разрастается,
при хронической туберкулезной интоксикации появляются воспалительные очаги в костном мозге, лимфоузлах и внутренних органах,
клинические проявления: частые конъюнктивиты, фликтены,
наблюдается задержка физического развития,
выраженный интоксикационный синдром (субфебрильная температура тела, снижен аппетит, боль в мышцах и костях, общая слабость).

Лечение в хронической стадии требует противотуберкулезной терапии на протяжении многих месяцев. Назначают 4-5 препаратов для ежедневного применения. Пропускать прием таблеток нельзя. Они комплексно действуют на возбудителя. Дополнительно больных лечат с помощью физиотерапии, иммуностимуляторов, дыхательной гимнастики.

Какой информации не хватает в статье?

Список эффективных медикаментов
Детальный обзор народных методов лечения
Профессиональное мнение специалиста
Детальный обзор антидотов

Лечение туберкулёзной интоксикации

Лечение туберкулёзной интоксикации у всех групп заражённых людей проводится длительным курсом с обязательным назначением противотуберкулёзных препаратов. Дети и подростки хорошо переносят химиотерапию, поэтому её назначают таким же режимом, как и у взрослых людей.

В лечении важно не только использование лекарственных средств, но и соблюдение общего режима, правильного питания, курсы санаторного лечения.
Из медикаментозных средств используют 3 основные группы препаратов: производные изоникотиновой кислоты (изониазид) и рифампицин, лекарственные средства средней эффективности (этамбутол, стрептомицин) и умеренной (ПАСК, «Тибон»).
В сомнительных случаях назначают пробное лечение препаратами в терапевтических дозах сроком на 3 месяца с последующим наблюдением.
Как снять интоксикацию при туберкулёзе? Применяют длительные схемы лечения не менее шести месяцев, с назначением от двух до четырёх лекарственных средств одновременно. Дополнительно назначают витамины и иммуностимулирующие вещества

При неэффективности одной схемы её могут заменить на другую с полной заменой препаратов.
При установлении диагноза у одного члена семьи все остальные полноценно проходят обследования и наблюдаются у терапевта или педиатра длительное время.

Интоксикация при туберкулёзе и туберкулёзная интоксикация — это разные процессы. Первый обозначает реакцию организма на инфекцию, второй — течение туберкулёза у детей. Любой из этих процессов подлежит наблюдению врачей и обязательному длительному лечению. Сами по себе эти состояния не излечиваются и не проходят.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков: признаки и диагностика

М.Д. Сафарян, Л.Т. Николаян, А.П. Геворкян

Первичный туберкулез возникает в период первичного заражения или инфицирования, т.е. в период „виража“ туберкулиновых проб. К первичному туберкулезу относятся следующие формы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков, первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков делится на раннюю и хроническую. Ранняя туберкулезная интоксикация характеризуется наличием симптомокомплекса функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, которые выявляются в период “виража” туберкулиновых реакций. При этом даже тщательное клинико-рентгенологическое обследование не позволяет выявить локальный проявлений туберкулеза.

В клинической картине ранней интоксикации преобладают общие симптомы, которые проявляются в виде изменения поведения ребенка: он теряет жизнерадостность, становится капризным, раздражительным, теряет аппетит, быстро утомляется. У детей раннего возраста могут отмечаться диспептические расстройства, наблюдается уменьшение прибавки массы тела, температура чаще субфебрильная (37,10С-37,50С), не стойкая.

У части детей могут отмечаться параспецифические реакции (частые катары верхних дыхательных путей, фликтенулезный кератоконьюктивит, блефарит, узловатая эритема, псевдоревматизм Понсе и т.д.). Характерным является наличие микрополиадении: периферические лимфатические узлы пальпируются в 3-х и более группах, имеют мягко-эластическую консистенцию, иногда с явлениями периаденита. Отмечается также увеличение печени и селезенки. Со стороны сердечнососудистой системы – приглушение тонов, тахикардии, функциональный систолический шум. В крови – эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, повышение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки изменений специфического характера не отмечается. Сравнительно часто можно обнаружить усиление легочного рисунка в прикорневой зоне из-за застойных и воспалительных изменений в лимфатической системе. Исход ранней туберкулезной интоксикации при своевременном лечении обычно благоприятный; при неблагоприятном исходе отмечается тенденция к длительному затяжному течению с переходом в хроническую туберкулезную интоксикацию или развитием локальных форм туберкулеза.

Хроническая туберкулезная интоксикация представляет собой более поздний период дальнейшего развития туберкулеза у детей. Характерными ее симптомами являются длительно сохраняющиеся явления интоксикации. В связи с этим ребенок отстает в физическом и психическом развитии. Отмечается снижение массы тела, наблюдается бледность кожных покровов, микрополиадения и положительные туберкулезные пробы в течении ряда лет. Периферические лимфоузлы различной величины и консистенции (от эластической до плотной ткани „камешков“), пальпируются почти во всех группах.

Лечение при хронической туберкулезной интоксикации не только способствует стойкому исчезновению симптомокомплекса хронической туберкулезной интоксикации, но и предупреждает развитие выраженных локальных форм туберкулеза.

Online-консультации врачей

Консультация трихолога (лечение волос и кожи головы)

Консультация офтальмолога (окулиста)

Консультация общих вопросов

Консультация кардиолога

Консультация эндоскописта

Консультация гомеопата

Консультация неонатолога

Консультация нарколога

Консультация пульмонолога

Консультация гастроэнтеролога

Консультация андролога-уролога

Консультация диетолога-нутрициониста

Консультация семейного доктора

Консультация проктолога

Консультация радиолога (диагностика МРТ, КТ)

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Диагностика и терапия

Диагностика туберкулезной интоксикации у ребенка должна быть комплексной. Она осуществляется врачом детским фтизиатром и включает несколько направлений мероприятий:

Клиническое обследование – на приеме врач опрашивает ребенка и его родителей в отношении характера субъективных симптомов, жалоб, времени их появления, связи с другими физиологическими процессами в организме. Также он проводит осмотр ребенка, пальпацию (прощупывание) тканей, лимфатических узлов, аускультацию (выслушивание) легких и сердца.
Проба Манту – после проведения регистрируется положительная реакция, что является свидетельством формирования специфического иммунного ответа. При хронической туберкулезной интоксикации результат пробы увеличивается в динамике.
Клинический анализ крови – регистрируется изменения показателей, которые прямо или косвенно указывают на развитие воспалительной реакции в организме.
Анализ мокроты – при туберкулезной интоксикации ребенка показатели мокроты остаются без изменений.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография – современные методы инструментального исследования, которые позволяют выявить минимальные изменения в легких. Они назначаются при отсутствии противопоказаний у ребенка.

Комплексное лечение проводится амбулаторно или по показаниям в условиях противотуберкулезного стационара. Оно включает обязательную химиотерапию с одновременным использованием нескольких противотуберкулезных средств (Изониазид, Пиразинамид, Этамбутол, Рифампицин). Этиотропная терапия, направленная на уничтожение возбудителей инфекционного процесса, обязательно дополняется рациональным режимом труда и отдыха, полноценным питанием, лечебной физкультурой, физиотерапевтическими процедурами. Питание в полной мере должно обеспечивать организм ребенка белками, жирами, углеводами, витаминами и минералами. Для снижения нагрузки на пищеварительную систему ограничиваются животные жиры, предпочтение отдается диетическому мясу (кролик, курица, телятина), растительным продуктам питания. Длительность общего курса терапии колеблется от полугода до 1 года.

Туберкулезная интоксикациям – это первичный инфекционный процесс. Ранняя диагностика и своевременное начало адекватного лечения, которое обязательно направлено на уничтожение микобактерий, дают возможность получить благоприятный прогноз.

Диагностика

Туберкулезная интоксикация может быть диагностирована на основании тщательного анализа анамнеза, симптоматики, проведения туберкулиновых проб, исследования периферической крови. Пациенты в обязательном порядке должны быть осмотрены специалистом-фтизиатром. Важнейшее значение имеет указание на контакт ребенка или взрослого с бактериовыделителем в семье или коллективе

При осмотре обращают внимание на увеличенные группы лимфоузлов (шейных, подмышечных, локтевых, паховых и др.), наличие функциональных расстройств и эритемных пятен на голенях

В анализе крови появляются признаки неспецифического воспаления: умеренно выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, эозинофилия. При микроскопическом и бактериологическом исследовании мокроты, смывов с бронхов и другого материала МБТ не обнаруживаются. Рентгенография легких также не выявляет специфических изменений, иногда может быть обнаружено усиление легочного рисунка, очаг Гона, кальцинаты в лимфоузлах корня легкого. В ряде случаев выявить ограниченные локальные изменения помогают КТ легких или бронхоскопия.

Несомненным диагностическим признаком ранней туберкулезной интоксикации служит совпадение клинических проявлений с виражом туберкулиновых проб. При хронической туберкулезной интоксикации результат туберкулинодиагностики остается положительным, нередко отмечается гиперергическая реакция. Подтвердить наличие тубинфекции помогают иммуноферментные анализы — Т-спот и квантиферон-тест.

При постановке диагноза туберкулезной интоксикации важно исключить неспецифические воспалительные заболевания, которые сопровождаются интоксикационным синдромом: хронический тонзиллит, гайморит, аденоидит, кариес зубов, холецистит, инфекции мочевыводящих путей, глистную инвазию, латентно текущий ревматизм и др

Что такое Туберкулезная интоксикация у детей и подростков —

Первичные формы туберкулеза развиваются вслед за первым инфицированием организма МБТ. Первичным туберкулезом болеют преимущественно дети и подростки и значительно реже взрослые. От момента внедрения туберкулезной инфекции до проявления туберкулеза как болезни проходит период так называемой латентной инфекции. Период первичной инфекции имеет характерные черты: 1) высокую сенсибилизацию организма; 2) наклонность к генерализации процесса лимфогематогенным путем; 3) вовлечение в процесс лимфатической системы; 4) наклонность к казеозному перерождению лимфатических узлов; 5) способность к спонтанному заживлению. Туберкулезная интоксикация как самостоятельное заболевание характеризует период болезни без ясной локализации туберкулеза, а ее клинические проявления отражают функциональные расстройства в различных системах организма. Выявить локализацию туберкулезных поражений из-за малой их величины доступными рентгенологическими и другими методами невозможно. Чаще всего источником интоксикации являются минимальные туберкулезные очаги в лимфатических узлах, особенно средостения. Реже очаги находятся в печени, костях, миндалинах и др.

Клиника туберкулезной интоксикации

При туберкулёзной интоксикации интоксикационный синдром — преобладающий (иногда единственный) клинический признак заболевания. Симптомов локального специфического воспаления у больных с туберкулёзной интоксикацией не обнаруживают. Нередко у них отмечают локальные неспецифические (параспецифические) изменения, обусловленные наличием в организме микобактерий туберкулёза. Эти изменения наиболее выражены в периферических лимфатических узлах. При пальпации можно обнаружить увеличенные до 5-14 мм в диаметре лимфатические узлы пяти-девяти групп, в т.ч. надключичных и кубитальных. Лимфатические узлы безболезненные, подвижные, мягкоэластичной консистенции без признаков периаденита и воспаления кожных покровов. Микрополиаденопатия более отчётливо выражена у детей дошкольного возраста и в меньшей степени — у подростков и молодых взрослых. Гиперплазия лимфоидной ткани может также проявиться увеличением печени и селезёнки.

При хроническом течении туберкулёзной интоксикации лимфатические узлы постепенно уменьшаются и уплотняются (иногда — до каменистой плотности).

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА

Достижения в иммунологии теоретического и методического характера позволили исследователям достаточно полно охарактеризовать системные и локальные изменения иммунологической реактивности при туберкулезном процессе. Первичное инфицирование туберкулезом вызывает иммунологическую перестройку — организм становится чувствительным к туберкулину, развивается туберкулиновая аллергия. В настоящее время признается, что повышенная чувствительность замедленного типа — основной компонент клеточного иммунитета — является ведущим фактором иммунных механизмов при туберкулезе.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков возникает при заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без локальных проявлений, определяемых рентгенологическим и другими методами исследования. Туберкулезную интоксикацию выявляют у детей (подростков) с впервые положительными, усиливающимися в процессе наблюдения и гиперергическими реакциями на туберкулин. Она характеризуется активностью туберкулезного процесса и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка), что выражается в следующем:

периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
ухудшение аппетита;
появление нейровегетативных расстройств (повышенная нервная возбудимость или ее угнетение, головная боль, тахикардия);
небольшое увеличение периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита;
небольшое увеличение печени, реже селезенки;
остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела;
наклонность к интеркуррентным заболеваниям;
изменение картины периферической крови (нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофильной формулы влево, эзинофилия, лимфопения);
изменение иммунологического статуса (снижением числа лимфоцитов и их функциональной активности).

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании необходимо использовать современные методы диагностики, включая прямые и боковые рентгенограммы, томограммы средостения в различных проекциях, бронхоскопию, туберкулинопровокационные пробы (гемотуберкулиновые, имунотуберкулиновые и др.) до и после подкожного введения туберкулина — 10—20 ТЕ ППД-Л, а также бактериологическое исследование.

Диагностика включает обязательное обследование для исключения редких локализаций туберкулеза с поражением органов брюшной полости или малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническими неспецифическими поражениями ЛОР-органов, глистными инвазиями и другими заболеваниями, сопровождающимися признаками общего интоксикационного синдрома.

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Опубликовано 13 октября 2015 года

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков возникает при заражении туберкулёзом и развитии первичной туберкулёзной инфекции без локальных проявлений, определяемых рентгенологическим и другими методами исследований.

Туберкулёзную интоксикацию выявляют у детей (подростков) с впервые положительными, усиливающимися в процессе наблюдения и гиперергическими реакциями на туберкулин. Она характеризуется активностью туберкулёзного процесса и сопровождается следующими симптомами:

ухудшением общего состояния ребёнка (подростка), выражающимся в периодическом повышении температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейровегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимости или её угнитением, головной боли, тахикардии);
небольшим увеличением периферических лимфатических узлов (микрополиаденией) с явлениями периаденита;
небольшим увеличением печени (реже — селезёнки);
остановкой физиологической прибавки или дефицитом массы тела;
склонностью к интеркуррентным заболеваниям;
изменением картины периферической крови (нерезко выраженным увеличением СОЭ, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилией, лимфопенией);
изменением иммунологического статуса (снижением количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности).

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребёнка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании необходимо использовать современные методы диагностики, включая рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию средостения в различных проекциях, бронхоскопию, туберкулинопровокационные пробы (гемотуберкулиновые, иммунотуберкулиновые и др.) до и после подкожного введения туберкулина — 10-20 ТЕ ППД-Л. а также бактериологическое исследование.

Диагностика туберкулёзной интоксикации у детей и подростков включает обязательное обследование для исключения редких локализаций туберкулёза с поражением органов брюшной полости или малых форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов.

Опубликовано в категории: Инфекции Метки: дети, подростки, туберкулез, туберкулезная интоксикация